КОФЕРДАМ - ДА ИЛИ НЕ ?


Долупоказаните клинични примери от моята практика показват красноречиво, че неизползването на кофердам не води задължително до неуспех на едно кореново лечение например.

Случай на субпериостален абсцес с некроза на пулпата при 14 годишно момиче. Случаят е показан в раздел Ендодонтия на блога през Февруари 2009 год. Ето и отличният резултат от лечението 19 месеца след кореновото лечение. Вижда се пълното възстановяване на костната структура и на периодонталния лигамент само шест месеца след лечението и запазването на постигнатото пълно оздравяване 19 месеца след лечението.Снимките са съответно преди и веднага след лечението в рамките на едно посещение. Контролите са направени след една седмица, три седмици, шест месеца и деветнадесет месеца.

Случай на пулпит на долен ляв осми зъб. Снимките са преди лечението, веднага след запълване на каналите в едно посещение и две години след лечението. Виждате идеалното здраве на периапикалната кост и пълна липса на периапикални изменения след период от две години.

Трети случай - касае се за субпериостален абсцес на долен ляв втори премолар. Търсейки канала колегата е направил перфорация под нивото на костта и е изпилил по-голямата част от тъканите на коронковата част на зъба. Виждате състоянието на зъба преди моето лечение, веднага след запълването на канала,седем седмици по-късно и две години след лечението. Налице е пълно възстановяване на коста около апекса на зъба и липса на клинична симпотматика.

Каналите са запълнени с биокерамична паста iRoot SP, а обтурациите са направени с фотополимеризиращ композит Nulite F. За пролекуване на перфорацията е използвана биокерамична паста iRoot BP.

Deep split при горен втори премолар

Касае се за остър пулпит при горен втори десен премолар.



Лечението беше проведено в две посещения - първото за спиране на болката и първична обработка на каналите в рамките на времето, с което разполагах и второто за окончателна обработка на каналите и запълването им. (обикновено предпочитам да обработвам и запълвам каналите при пулпити в едно посещение)

Премахнах частта от обтурацията над кариозния дефект и го почистих. Изградих липсващата стена с течен композит. С кръгъл диамантен борер с дълга шийка отстраних коронковата част от пулпата. После с К пила # 08.02 обмазана с Endo Prep cream (EDTA + Urea - Cerkamed Poland ) създадох "гладък път" прохождайки каналите на пълна дължина. По време на работата с този файл стана ясно, че каналът в дълбочина се разделя на две.После обработих с D finders #10.02 (MANI Japan) също на пълна дължина. По време на работата с D finders определих работната дължина във всеки канал с апекслокатор. Продължих с ръчни К пили до # 25.02 на работна дължина. След това с машинна пила HERO Shaper Difficult Sequence #20.06, но използвана ръчно оформих горната трета на канала. Промих обилно последователно с хипохлорит ( Chlorax 2.5 % - Cerkamed Poland по 5 мл за всеки канал)и физиологичен р-ор.Накрая промих всеки канал с по 4 мл ОКТЕНИСЕПТ.Изчаках две минути след тази промивка и промих с по 2 мл физиологичен р-ор всеки канал. Запълних горната трета в която двата канала се сливат с СаОН паста ( Calcipast - Cerkamed - Poland )и затворих с временна фотополимеризираща вложка.
Една седмица по-късно с промивка с40 % лимонена к-на и механично с К пила премахнах СаОН. Промих обилно с физиологичен р-ор и с хипохлорит. С ръчни К пили разширих апикалната трета на двата канала до #35.02. След механичната обработка промих всеки канал с по 5 мл хипохлорит, последвано от промивка с по 2 мл физиологичен р-ор. Накрая промих с по 4 мл ОКТЕНИСЕПТ всеки канал. Изчаках три минути и за последно промих с по 2 мл физиологичен р-ор. Подсуших със стерилни хартиени щифтове.
Запълних каналите с биокерамична паста iRootSP използвайки пълнител Lentulo и никел титанов ръчен спредер # 25.02 (червен). Поставих във всеки канал единичен гутаперчов щифт #25.04 с два милиметра по къс от работната дължина. Така последните два милиметра от каналите останаха запълнени САМО с биокерамична паста.

Методът за запълване можете да видите на видеото, което съм качил в You Tube :
www.youtube.com/watch?v=Pz44YMgCkqk

Поставих временна заплънка и следващата седмица ще направя окончателната обтурация.
На долните две снимки можете да видите крайния резултат от запълването. Забележете извивката на единия от каналите в последните милиметри и доброто запълване с биокерамична паста на тази част.

Кофердам - да или не ? Или как се борим с кризата ?

Година и половина не бях писал в блога си. През последните месеци получих обратна информация от колеги, че все пак са си направили труда да прочетат написаното от мен. Затова ще се опитам да поствам по нещо поне един път месечно.

Напоследък се появиха практики, които в настъпилата криза и в "борбата" за оредяващите пациенти започнаха да използват некоректни подходи за привличането им. Някои взеха да твърдят, че практиките им били "върхът на сладоледа" само защото имат голям аквариум в чакалнята или защото били оборудвани с "най-последните" модели техника.

НИЩО НЕ МОЖЕ ДА ЗАМЕНИ уменията на стоматолога, най-малкото пък прекрасно обзаведената чакалня например. Няма независими изследвания, които да показват и статистически значими разлики в резултатите при използване на "последния модел" лазер. Няма нещо, което да се прави с хирургичен лазер и което опитен колега да не може да направи със скалпел ! Може много да се дискутира и за реалния ефект от прилагането на "терапевтичен" лазер.

Срещам и реклами, в които се твърди, че всеки стоматолог, който не използва кофердам не работел качествена стоматология. Поне до момента НЕ МИ Е ИЗВЕСТНО да има научна публикация, която да доказва, че при използване на кофердам резултатите от стоматологичното лечение са по-добри. Да, кофердамът е удобство за стоматолога, но е неудобство за повечето пациенти. Особено при тези които имат изразен рефлекс за гадене.

Има твърдения, че ако се прави кореново лечение задължително трябва да се използва кофердам и ако не може да се постави кофердам зъбът трябвало да се извади. Такива твърдения са абсолютно несъстоятелни. Аз не работя ендодонтия с кофердам и твърдя, че моите резултати след проведено кореново лечение са по-добри от тези на много колеги използващи кофердам, топла гутаперча и сийлър на епоксидна основа.

На този линк можете да прочетете повече : http://valdental.eu/Infodent_article.pdf

Другият момент е, че в повечето случаи поставеният кофердам се обезмисля защото поставен както е показано на снимките не осигурява така лелеяната изолация на зъба.





Другата "мантра" е, че ако не използвате методите за запълване на канали с топла гутаперча и апаратура за хиляди долари/евро не можете да работите качествена ендодонтия. Както и по-рано съм писал гутаперчата, използвана самостоятелно, е материал с изключително лоши запечатващи свойства. На снимката е показано какви празни пространства остават след свиването на гутаперчата, ако тя самостоятелно се използва за запълване на кореновия канал.
Черно - празнина /Жълто - гутаперча / зелено - зъб.



Затова гутаперчата винаги се използва със сийлър, който да запълни оставащото празно пространство. Когато обаче се използва сийлър на база епоксидна смола, той също се свива и на практика пак остават празни пространства между сийлъра и стената на кореновия канал.

На този линк видеото, което съм качил показва как можете да осигурите добра аспирация на използваните за промивка разтвори и без да поставяте кофердам при кореново лечение.
http://vbox7.com/play:62e810c9

Аз използвам ОКТЕНИСЕПТ вместо хлорхексидин защото е нетоксичен и не уврежда тъканите на устната кухина, даже и при попадане на неразреден разтвор в устата. В същото време антибактериалният му ефект е по-добър и не образува преципитат с хипохлорита.

Използването на биокерамична паста за запълване на кореновия канал представлява повратен момент в съвременната ендодонтия. Биокерамичната паста се свързва химически със стената на канала и рискът от микропросмукване и ре-инфектиране на канала става пренебрежимо малък. Биокерамичната паста iRootSP има също: силно и продължаващо 72 часа антибактериално действие, не се свива, хидрофилна е, на практика не се резорбира и най-важното - тя е абсолютно биопоносима ! / след втвърдяването си се превръща в костно-заместителен материал - хидроксилапатит /

Видеото, което съм качил в You Tube, показва как с ръчни канални пили, пълнител Лентуло, ръчни никел титанови спредери и качествен материал за запълване могат да бъдат постигнати отлични резултати при едно кореново лечение. Разбира се трябва да се отдели необходимото време и внимание за доброто механо-химично почистване на канала преди запълването му с биокерамична паста iRootSP.
www.youtube.com/watch?v=Pz44YMgCkqk

"ИзточноЕвропейският" подход :-)

"Западната" ендодонтия не "толерира" временни вложки в канала различни от калциев хидроксид, ако изключим случаите на реваскуларизация.
Ефектът / ползата от временно запълване с калциев хидроксид доста се дискутира напоследък - най-вече когато става въпрос дали ендо лечението да се провежда в едно или множество посещения.
Принципно индикация за временно запълване на канала с калциев хидроксид има в случаите, в които по някаква причина не можем да обработим канала добре в едно посещение. Това се отнася, както за лечението на пулпити, така и при вече пролекувани веднъж ендодонтски зъби с периапикални изменения, нуждаещи се от ре-лечение.
Калциевият хидроксид, обаче се оказва неефективен при екзацербирал периодонтит без или със оформила се вече периапикално гнойна колекция. Той няма ефект и при зъби нетърпящи херметизация. Когато имаме такъв случай след съответната механична и химична обработка на канала много по-добър резултат се постига, ако каналът се запълни за 2- 5 дни с Индекстол / за съжаление тази евтина и много ефективна лекарствена комбинация вече май не се произвежда /. Алтернативата е да запълним с пъти по-скъпия френски заместител Grinasole, който съдържа само Метронидазол или пък да оставим в канала хартиен щифт напоен с разтвор на Ефлоран / р-ор на Метронидазол за венозно приложение /.

Представям Ви случай при който първи горен десен премолар, след поставяне на арсен и смяната му с Лидомун, е престоял отворен ДВЕ години !/ не, това не е печатна грешка /
Пациентът е 21 годишен. При прегледа бяха налице всички данни за гноен периодонтит - изтичане на гной от вестибуларния канал, субпериостална реакция със силна болка при палпация на периапикалната област букално, зачервена лигавица в областта на вестибуларния апекс.

Предвид невъзможността на пациента да си позволи имплантатно лечение и факта, че съседните зъби са абсолютно здрави, беше предпочетено комбинирано лечение - обработка и запълване на каналите в комбинация с апикална остеотомия след 6 - 9 месеца при персистиране на периапикалната лезия.

След обработка на каналите запълних с калциев хидроксид. Изписах Флажил 500мг на 8 часа за 5 дни. След 24 часа нямаше данни за значима промяна в състоянието. Пак направих промивки с хипохлорид, кислородна вода и Ефлоран и пак запълних с калциев хидроксид. 48 часа след първичната обработка на каналите все още беше налице, макар и намалена, гнойна ексудация от канала. Болката при палпация беше все още много силна. След отстраняване на СаОН и нова промивка на каналите ги запълних с Индекстол. На следващият ден липсваше спонтанна болка и болката при палпация беше много малка. Нямаше зачервяване на лигавицата, липсваше периостална реакция. Три дни след запълването с Индекстол вече нямаше гнойна ексудация от каналите. Почистих добре, първо механично с ръчни пили / # 40.02 - последните използвани за оформяне на АПД/ и после многократно с хартиени щифтове напоени с 75 % спирт. Между щифтовете напоени със спирт проверявах със сухи щифтове за остатъци от Индекстол в канала. След като вече нямаше остатъци върху сухия щифт от Индекстола даже разгледан под увеличение промих за последен път с хипохлорид, кислородна вода и накрая с Ефлоран. Подсуших добре и запълних по метода "капилярна кондензация" на Д-р Косев с биокерамичен сийлър iRootSP и единични гута щифтове с тейпър 04.
На снимките - зъбът преди началото на лечението и две седмици след запълването с биокерамичен сийлър





При такива случаи директното временно запълване с Индекстол или временна вложка с Метронидазол водят до по-бързо овладяване на възпалението. Веднага след овладяване на акутната фаза каналът може да се запълни окончателно с биокерамична паста.

Кореново лечение в едно или в повече посещения ?

Резултатите от изследването на Петерс и Веселинк показват, че няма смисъл да "разкарваме" излишно пациентите си при положение, че крайният резултат от кореново лечение в едно посещение без междинно запълване с калциев хидроксид е еднакъв с този с приложение на междинно запълване с СаОН за 4 седмици.

Опитът ми с коренови лечения в едно посещение с използване на биокерамично базирания сийлър iRootSP на IBC - Canada потвърждава напълно заключението на авторите.

1: Int Endod J. 2002 Aug;35(8):660-7.
Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms.
Peters LB, Wesselink PR.
Department of Cardiology Endodontology Pedodontology, Academic Centre for Dentistry Amsterdam, the Netherlands. L.Peters@ACTA.nl
AIM: The purpose of the present study is to evaluate the healing of periapical lesions of teeth with positive and negative canal cultures at the time of obturation, and to evaluate the periapical healing of teeth treated in one visit (without) or in two visits with an interappointment dressing of calcium hydroxide. METHODOLOGY: Thirty-nine patients received root-canal treatment. In the first visit, teeth were instrumented, and 18 of these teeth were filled (after microbiological sampling) with calcium hydroxide in sterile saline. The other 21 teeth were obturated with gutta-percha and AH-26 sealer after microbiological sampling. Four weeks later, the teeth with calcium hydroxide were accessed again and after microbiological sampling they were obturated with gutta-percha and AH-26 sealer. Healing of periapical radiolucency was recorded over a period up to 4.5 years. RESULTS: In both the treatment groups, the size of the periapical lesions reduced significantly during the follow-up period. Complete radiographic healing was observed in 81% of the cases in the one-visit group, and in 71% of the cases in the two-visit group. The probability of success increased continuously over time for both treatment groups. Seven out of eight cases (87.5%) that showed a positive root-canal culture at the time of obturation healed. The number of colony forming units (CFU) in six out of eight positive canals was <10(2) CFU mL(-1). CONCLUSIONS: Within the limitations of this study, no significant differences in healing of periapical radiolucency was observed between teeth that were treated in one visit (without) and two visits with inclusion of calcium hydroxide for 4 weeks. The presence of a positive bacterial culture (CFU<10(2)) at the time of filling did not influence the outcome of treatment.

Има ли смисъл от "героичната ендодонтия" ?

Четейки резултатите от хистологично изследване на зъби с проведено адекватно кореново лечение ( Int.Endod.Journal 2006, May Vol 39 , 343-56 - Wu, Dummer and Wesselink ) доказващи наличието на периапикален периодонтит при 50 до 90 % от тези зъби започвам да се питам има ли смисъл от т.нар. "героична ендодонтия" ?

Какъв ще бъде резултатът от ре-лечение на зъб със счупен инструмент заседнал в апикалната трета на крив коренов канал например ? Дали останалите изключително тънки стени на канала след отстраняване на счупения инструмент не правят цялото лечение безмислено впредвид дългосрочната прогноза на така прелекуван зъб ? При големия риск от фрактура на такъв зъб аз бих предприел екстракция и поставяне на имплантат, който във всички случаи ще има по-добра перспектива през годините след лечението.

Същото например важи и за зъби при които имаме лят коренов щифт заедно с пънчето, ако се налага отстраняване, за да се прелекува коренов канал с периапикални изменения.
"Героичната ендодонтия" може да обслужва егото на стоматолога, който я прави, но едва ли това е най-доброто лечение за пациента ?

Да прелекуваме или не ?

Мнението на Проф. Wesselink /АСТА - Амстердам /по въпроса

Да предположим, че имаме долен втори молар с малка периапикална лезия.

Ако пациентът има оплаквания всеки би предприел кореново лечение.
Ако пациентът няма симтоматика, вероятно пак всеки би предприел кореново лечение.

Сега да предположим, че същият този зъб е с вече проведено кореново лечение, запълнен е с гутаперча и има малка периапикална лезия
Ако е бил лекуван както трябва от Вас преди по-малко от 4 години - повечето стоматолози ще изчакат известно врeме преди да решат да проведат ре-лечение
Ако е бил лекуван от друг стоматолог преди по-малко от 4 години - повечето стоматолози ще предприемат ре-лечение веднага
Ако не е лекуван както трябва - повечето стоматолози ще проведат ре-лечение

Сега да предположим, че освен кореновото лечение зъбът с малка периапикална лезия има и коренов щифт в канала и отгоре е циментирана и корона. Липсва симптоматика. Дали ще предприемете ре-лечение ??? Има значими рискове при предприемане на ре-лечение на такъв зъб.

Да отидем още по-нататък :-)
Ако липсва каквато и да било симтоматика, има малка периапикална лезия, зъбът е мостоносител и има коренов щифт в дисталния канал. Ще предприемете ли веднага ре-лечение ?

В определени клинични случаи изчакването е най-добрия избор !