Dr.Rafael Michelis case - кистозен костен дефект около горен премолар

Този клиничен случай беше постван в международния форум за ендодонтия ROOTS с въпроса - "Какво бихте направили Вие ?" от белгийския ни колега Д-р Рафаел Михелис. (използувам снимката на неговия случай с негово разрешение )

По думите на Д-р Михелис при отварянето на зъба е изтекла светлозелено оцветена гной.

Засегнатият горен премолар е част от шестчленен металокерамичен мост и въпросът на колегата беше какъв начин на лечение да избере без да се налага да сваля мостовата конструкция.

Кистозният дефект според мен най-вероятно е резултат от прегряване на зъба при подготовката му за протезиране. По-късно заради прегряването е настъпила некроза на пулпата и в резултат на тази некроза във времето се е развила и кистозната формация.

Това, което аз му предложих бе :

Тъй като при отпрепариране на ламбо при класическа кистектомия ще се получи неминуемо отдръпване на венеца от ръба на металокерамичната корона да избере консервативен хирургичен подход ( декомпресия на кистата) съчетан с обработка и запълване на канала.

При такива случаи трябва да се стремим към херметично затваряне на кореновия канал след постигане на максимално възможната му дезинфекция. Калциевия хидроксид не е подходящия избор, тъй като е резорбируем и не може херметично да затвори апикалната трета на инфектирания канал. Използвайки биокерамично базираните сийлъри iRootSP, BioAggregate или в краен случай MTA можем да постигнем херметично обтуриране на апикалния орифиций на канала и апикалната му трета. Така ще прекъснем контакта на вътреканално локализираните бактерии с кистозния костен дефект.

След инструментирането на канала поне до # 40 правим обилни промивки последователно с 2.5% хипохлорид /САМО в границите на канала ! /, 17 % ЕДТА и Метронидазол / или силно разреден р-ор на Хлорхексидин /. Накрая поставяме временно в канала напоен с Метронидазол хартиен щифт. После под локална анестезия с трепан борер пробиваме отвор във възможно най-ниската част на кистозния дефект ! Диаметърът на отвора трябва да е такъв, че да можем в него да поставим стерилна силиконова тръбичка / дрен с диаметър на отвора 2-3 мм. Поне 5 мм от тръбичката трябва да влезнат в кистозната кухина и поне 2-3 мм да останат навън в устната кухина. Зашиваме тръбичката към периоста и лигавицата, така че да не може да "изпадне" в кистата. С 5 мл спринцовка и голяма игла аспирираме хубаво кистозно съдържимото и след това промиваме кистозното пространство няколко пъти с разтвор на Метронидазол или Хлорхексидин.

Накрая изваждаме хартиения щифт от кореновия канал, подсушаваме максимално и запълваме канала с iRootSP или BioAggregate по методиката на Д-р Деян Косев - "капилярна кондензация". След няколко часа биокерамичният сийлър ще се е втвърдил и херметично затворил канала, така прекъсвайки достъпа на интраканално локализирани и евентуално останали живи въпреки промивките бактерии до кистата.

Продължаваме с всекидневни промивки на кистозната кухина с Метронидазол (или силно разреден Хлорхексидин) докато е налице достатъчно намаление на кистозната кухина, което да позволи премахване на тръбичката и оставяне на лезията да зарастне докрай без нужда от по- нататъшна декомпресия и промивки с антибактериален разтвор.

Назначаваме антибиотик за поне 14 дни.

Другата по-радикална алтернатива за лечение е премахване на кистата по хирургичен път, като преди това каналът бъде обработен и запълнен с iRootSP.

Лечение на акутен периодонтит със субпериостален абсцес

Некроза на пулпата с развитие на акутен периодонтит и субпериостален абсцес при 14 годишно момиче.

Първичният преглед беше направен на 2 Февруари 2009 и поради нежелание на пациентката за незабавно лечение, лечението бе назначено за 4 Февруари 2009.

Беше изписан Флажил за 3 дни - 3 пъти по 500 мг.

Лечението беше извършено на 4 Февруари 2009 в едно посещение.

Каналите бяха инструментирани РЪЧНО с К пили - стоманени и никелтитанови на ПОЛДЕНТ. Преди започване на обработката на каналите подът на пулпната камера беше "залят" с 17 % ЕДТА. След това каналите бяха проходени с 08 и 010 пили. След прохождане с пила 015 беше определена работната дължина с апекс локатор ОВИРОН / нещо БЪЛГАРСКО и изключително качествено като апаратура ! - ползвам му само апекслокаторната функция/.

При "запълнени" с хипохлорид канали същите бяха инструментирани с по-голям номер пили докато се достигна номер 40 в дисталния канал и номер съответно 35 за другите два канала. /работя с разширение на орифициите в горната трета с 3/4 кръгъл борер с различен диаметър и след това в апикалната половина на канала с канални пили тейпър 02 /

Промивката беше направена последователно с 2.5 % хипохлорит, 3 % кислородна вода, 17 % ЕДТА и накрая с разтвор на Метронидазол / ЕФЛОРАН/. След подсушаване с хартиени щифтове каналите бяха запълнени с нано-биокерамичен сийлър iRootSP по метода "капилярна кондензация" на Д-р Деян Косев. Използвана бе техника - сингъл коун с поставяне на предварително оразмерен единичен гута щифт във всеки от 3 те канала.

На снимките виждате:

1. състоянието преди лечението /горе ляво /

2. състоянието веднага след инструментирането на каналите и запълването с iRootSP / горе дясно/

Отбележете увеличението на костния дефект въпреки назначения Флажил - конфлуирането на периапикалните лезии и увеличената костна резорбция в интер радикуларното пространство !

3. състоянието една седмица след запълването с iRootSP / долу ляво /

Налице е значително подобрение на състоянието на костните лезии.

4. състоянието само ТРИ седмици / 21 дни / след запълването с iRootSP /долу дясно/

Вижда се пълното възстановяване на костта в интеррадикуларното пространство и почти 100 % повлияване на периапикалните лезии.

Такова бързо възстановяване не може да бъде постигнато с използване на рутинно лечение с другите видове сийлъри и топла гутаперчова кондензация.

В същото време работата с този биокерамичен сийлър е много по-лесна отколкото тази с използване на топла гутаперча и не изисква закупуването на НИКАКВА специална апаратура или апарати освен комплект плъгери или спредери.

Лечение на пулпити и периодонтити на временни зъби

Преди известно време имаше дискусия в стоматологичен форум за това какво е съвременното лечение на пулпити и периодонтити на временни зъби.
Ще споделя моя опит в това отношение.

Лекувам такива случаи без прилагане на арсен под местна анестезия. Или директно с памуче напоено с анестетик поставено при големи дефекти направо в пулпната камера или пък с поставяне на класическа анестезия. После с диамантено борче под водно охлаждане внимателно премахвам коронковата част на пулпата и след това с много малко кръгло борче навлизам без да отнемам от стените на каналите доколкото е възможно в орифициите им. Спирам кървенето с поставяне на тупферче кислородна вода за 3 - 5 минути и накрая промивам с 3 - 5 мл физиологичен разтвор. Подсушавам с памучно тупферче.
От тук нататък :
Преди няколко години - забърквах СПАД почти "до сухо" и с щопфер почти без натиск го поставях в пулпната камера, така че да навлезе и малко в орифициите на каналите. После поставях временна вложка за 24 часа. На другия ден поставях подложката и обтурацията. Изключително рядко ми се е налагало да прелекувам така лекувани временни зъби. Недостатъкът на този подход е оцветяването на обтурацията и зъба впоследствие. Това не е от особено значение, като се има предвид ,че временните зъби се сменят.

В момента на "Запад" лекуват такива зъби с железен сулфат или калциев хидроксид примесен с йодоформ. Железния сулфат може да причини остатъчна хидролиза на пулпата, а пък йодоформа оцветява зъба.

Откакто имам възможността да ползвам МТА започнах да лекувам такива зъби с МТА. След гореописаната обработка на зъба забърквах МТА - Ангелуш и го поставях вместо СПАД пастата така, че да покрие и херметизира входа на орифициите на каналите. Поставях леко влажно памуче и временна вложка. Обтурирах зъба след 24 часа. МТА оцветява обтурацията. Той има изразен антибактериален ефект и е абсолютно биопоносим. Недостатъкът му е, че много трудно се работи с него - трудно се пренася до кавитета, а приложението му при деца е още по-трудно по обясними причини.

От началото на 2008 вече имам на разположение БиоАгрегат - нано-биокерамика за приложение при всички индикации, при които се прилага и МТА, включително и при лечение на пулпити и периодонтити на временни зъби. Тази биокерамика има много предимства. Има рН над 12 веднага след забъркването си и го запазва над 12 до 3 дни след втвърдяването си. Бяла е на цвят и не оцветява зъба и обтурацията. Много лесно се забърква, лесно се пренася и лесно се манипулира в кавитета. След обработка на зъба както описах по-горе се забърква една капка дестилирана вода с една мерителна лъжичка прах от опаковката БиоАгрегат. Може да се добави допълнително прах, за да се постигне консистенция "на гъсто забъркан ГЙЦ или фосфат цимент за залепване на коронка". С подходящ инструмент - върха на стоматологична сонда или малък шпатул се взема от забъркания материал и се пренася в кавитета на зъба. Адаптира се с инструмента така, че да покрие добре пода на пулпната камера и орифициите на каналите. Дебелината на слоя да е около 0.8 - 1 мм. Със стерилно памучно тупферче се отнема излишната влага от забърканата и адаптирана в кавитета биокерамична "паста". Веднага отгоре покривам адаптирания БиоАгрегат с компомер "Ionosit" на DMG и фотополимеризирам за 20 секунди компомера. Завършвам зъба в едно посещение с поставяне на ГЙ или композитна обтурация. Една опаковка БиоАгрегат обикновено стига за лечение на поне 20 временни зъба по описания начин.

Съвременното лечение на пулпити и периодонтити на временни зъби става с БиоАгрегат или МТА. Методът с използване на СПАД описан по-горе също върши добра работа.

Като допълнителна информация - в момента СПАД е по-скъп от БиоАгрегат - СПАД-ът е над 100 лв опаковката, докато БиоАгрегат е 85 лв. за една опаковка.

Лечение на вътрешна резорбция на корена

Лечението на вътрешна резорбция на корена до началото на 2008 ставаше със "запечатване" на зоната на резорбция с МТА и последващо запълване на канала с гутаперча и сийлър.

Такава техника е изключително трудоемка и изисква, ако не работа с микроскоп, то поне използуването на увеличителни лупи. Допълнително, МТА е изключително трудно за пренасяне до зоната на резорбция и адаптирането му в тази зона без използване на увеличение особено в горните две трети на канала е на границата на възможностите на повечето колеги.

С появата на хидрофилния нано-биокерамичен сийлър iRootSP в началото на 2008 година случаите с вътрешна резорбция на корена вече могат успешно да бъдат лекувани и от колеги, които не разполагат с увеличителни лупи или микроскоп.

Каналът се инструментира и промива според известните вече протоколи. / протоколът, който аз използвам е описан в постинга за лечение на акутните периодонтити /. Подсушава се канала с хартиени щифтове. Запълването на частта от канала над зоната на резорбция става по метода "капилярна кондензация" на Д-р Деян Косев /Дентал Трибюн - Февруари 2009 /

Поставя се накрайника на спринцовката с iRootSP и се запълва формираният в коронарната част на канала резервоар със сийлър. После с подбрания съответен номер плъгер или спредер се "кондензира" сийлъра към стените на канала и апикално. След извършеното запълване на частта на канала над зоната на резорбция се добавя още сийлър, така че той да запълни и зоната на резорбция. Накрайника на спринцовката е достатъчно тънък, за да позволи навлизането дълбоко в адекватно разширения канал. Накрая пълнежа се уплътнява с подходящ по размер гутаперчов щифт. Добавят се при необходимост допълнителни гута щифтове.

Показаният случай демонстирира приложението на описаната техника. На първата снимка виждате ситуацията преди лечението. Втората снимка показва контрола на проходимостта на обработения канал / стрелката показва зоната на резорбцията /. Третата снимка показва запълнените канали. Четвъртата снимка показва увеличена зоната на резорбция добре запълнена с iRootSP. Поради факта, че този сийлър е хидрофилен той търси влагата в канала, която му е нужна, за да се втвърди. Затова и влагата откъм зоната на резорбция стимулира адаптацията на сийлъра към кореновия дефект и помага за втвърдяването му. С тази техника лечението на кореновата резорбция и запълването на канала става едновременно и много по-лесно в условията на една "средностатистическа" дентална практика.

Възможностите на биокерамичния ендо сийлър iRootSP при акутни периодонтити

Досега възможностите за лечение на акутен периодонтит бяха :


1. Обработка на каналите на зъба с екстирпация на нерва и последващо няколкократно запълване на каналите с Индекстол до отзвучаване на болката при перкусия. Следва почистване на канала със спирт, подсушаване и дефинитивно запълване с коренопълнежна паста - СПАД или подобна. При наличие на субпериостална реакция / подуване се предписва и антибиотик.

2. Обработка на каналите на зъба с екстирпация на нерва и последващо няколкократно запълване с калциев хидроксид. След отзвучаване на перкуторната болка каналите се запълват или с коренопълнежна паста или с гутаперка и сийлър.

Моето лично мнение е, че що се отнася до временната вложка в канала, при положение че за промивката на каналите се използват - редуващи се 2.5 % хипохлорит и 17 % разтвор на ЕДТА при упорити периодонтити по - добър резултат се постига при временно запълване с Индекстол вместо с калциев хидроксид. При тази промивка хипохлоридът не трябва да се вкарва в канала под налягане, защото при акутен периодонтит може лесно да премине извън апекса и ситуацията да се усложни допълнително. Иглата на спринцовката с хипохлорит при промивка не трябва да "затяга" в канала, а да влиза свободно в него.

Повлияването на костните лезии при прилагане на горните два подхода става бавно - от порядъка на 7-8 месеца до повече от година. Даже и след този период има риск от рецидив заради оставащите възможности за микропросмукване и подновен бактериален растеж. Рискът се дължи на факта, че и коренопълнежната паста и топлата гутаперча се свиват и между тях и стената на канала остават достатъчно широки микропространства позволяващи микробен растеж в тези рискови места в апикалната трета на канала.

С въвеждането в клинична употреба на биокерамичния сийлър iRootSP в началото на 2008 година вече има нови възможности за лечение на акутните периодонтити в рамките на едно посещение. Качествата на този сийлър позволяват постигането на резултат от проведеното лечение в рамките на седмица до 2 месеца след запълването на каналите на зъба.

Той има изразено антибактериално действие благодарение на високото си рН, което остава над 12 за период до една седмица след втвърдяването му. Този сийлър убива над 99 % от Ентерококус фекалис при контакт с бактериална култура ин витро в рамките само на ДВЕ минути. Този ефект е налице до 3 дни след втвърдяването на сийлъра !
Смята се, че антибактериалното действие на керамично базираните iRootSP и МТА се дължи и на други неизвестни засега фактори освен на високото им рН.

Антибактериалната активност на iRootSP съчетана с отличната херметизация на апикалната делта на канала в постоянно влажна среда и остеокондуктивността на този сийлър могат да Ви осигурят отлични резултати при лечението на акутните периодонтити в едно посещение.

ВАЖНО ! - И при запълване на каналите с iRootSP е необходимо провеждането на добра иригация на канала, по време и след инструментирането му. Преди началото на инструментирането "заливате" пода на пулпната камера с 17 % ЕДТА и започвате обработката на каналите - било изцяло ръчно или пък комбинирано - според възможностите на конкретната дентална практика. Принципно няма разлика в качеството на обработката при изцяло ръчна обработка и при използването на машинни пили, но при ръчната обработка е нужно доста повече време. След "прохождането" на канала с пила 08 и 010 аз "заливам" орифиция с хипохлорид и продължавам инструментирането с по- голям номер пили. Преди всеки следващ номер пила добавям хипохлорид и прохождам до работната дължина с пила 08.
След постигането на адекватно разширение на канала правя редуващи се промивки с 2.5 % р-ор на хипохлорит, 3 % кислородна вода и 17 % р-ор на ЕДТА. Промивам с поне 3 мл хипохлорит, последван от 2 мл кислородна вода за да неутрализирам остатъците от хипохлорида / ако добавите веднага ЕДТА се получава термична реакция при контакта на ЕДТА-та с хипохлорида /. При контакта на кислородната вода с хипохлорида се получава вода и се отделя кислород, което е благоприятно при преобладаващо анаеробната флора при един акутен периодонтит. После промивам с поне 2 мл ЕДТА. Правя такава иригация поне 3 пъти една след друга за всеки канал. След последната такава промивка финално промивам с поне 3 мл хипохлорит. Изчаквам 3 - 5 минути и накрая промивам с 5 - 10 мл физилогичен разтвор. Окончателно преди подсушаването на канала при акутен или хроничен периодонтит промивам с 3- 5 мл разтвор на метронидазол.
Подсушавам с хартиени щифтове и запълвам с iRootSP по метода на "капилярната кондензация" разработен от Д-р Деян Косев / Дентал Трибюн - броя от Февруари 2009/
Постиганите от мен резултати след такова лечение са повече от добри и клиничният случай показан тук ги демонстрира достатъчно добре.

Акутен периодонтит при пациент на 52 години. Друг колега от друго населено място е отворил зъба преди мен, при което по думите на пациента от каналите е излязла гной. Колегата е отворил каналите доколкото е могъл и е оставил зъба отворен. Болката намаляла значително и пациентът не потърсил допълнителна помощ през следващите 12 дни. След 12-ия ден силната болка "пак се върнала" и пациентът дойде за допълнително лечение. Обработката на каналите направих изцяло ръчно със стоманени К пили на POLDENT и съгласно описания вече протокол за иригация. По време на инструментирането на каналите използвах първо ЕДТА в пулпната камера и после хипохлорит вътре в канала по време на работа с инструментите.
При запълването на каналите след кондензирането на биокерамичния сийлър бяха поставени и единични гутаперчови щифтове.

Виждате размера на периапикалната лезия преди моето лечение и промените настъпили само ЕДНА седмица след запълването на каналите с iRootSP.

Здравейте колеги !

Практикувайки вече 30 години стоматология имам честта да познавам някои от Вас лично, на други съм чел лекции по конгреси и курсове, които сме организирали с колеги през годините, а най- младите вероятно поне са чели част от постингите ми в зъболекарския он-лайн форум.

Ето и професионалната ми биография за тези, които се интересуват от нея в повече детайли :

Завършил стоматология – 1982 – Стоматологичен Факултет МА – София
Специалист – Орална и Лицево-Челюстна Хирургия – от 1990 год.
Специализации в чужбина – Клиника по Лицево-Челюстна Хирургия –Арнем,Холандия – Април , Май - 1989 год.
Научна работа като поканен изследовател
1991 год. – Катедра Лицево-Челюстна Хирургия , МУ – Хановер, Германия
/покана след получаване на наградата ЛАЙБИНГЕР – 1990 година /
1991 / 1992 год. – Катедра Лицево-Челюстна хирургия ,МУ – Кьолн , Германия
/спонсорирано от Германската Фондация за Академичен Обмен /

Професионални награди

Награда „ЛАЙБИНГЕР 1990” на Европейската Асоциация за Кранио- Лицево-Челюстна Хирургия давана за принос към специалността ЛЧХ

ПОЧЕТЕН ЧЛЕН – Германско Общество за Зъбна Имплантология ( DGZI ) - дадено за клиничното въвеждане на повърхността SLA върху зъбни имплантати.

Професионална практика
1982 – 1986 – обща и детска стоматология – Районна Болница - гр.Левски
1986 – 1993 – отделение Хирургична стоматология РСП – Плевен
1992 - до сега – Частна Стоматологична Практика – ул. Дойран 160 - Плевен

Членство в Професионални Организации
БЗС
International Congress of Oral Implantologists – ICOI - USA
Почетен член DGZI - Germany

Публикации и презентации – над 30 в чужбина и в България


Създадох този блог, за да мога да споделям собствената си гледна точка и знания в областта на нашата специалност без да се "налага" модератори да ме "напътстват" какво мога да пиша в един стоматологичен форум и какво не.


Ще се радвам да получавам коментарите Ви относно написаното от мен на : stefanov.valeri@abv.bg


На същия е мейл можете да задавате въпроси, ако искате личното ми мнение по конкретни клинични случаи.


Желая ви приятно четене и дано написаното от мен Ви бъде интересно и Ви помага в практикуването на професията.

Д-р Валери Стефанов
Плевен