Запълване на канал размер #130 с биокерамична паста iRoot SP

Видеото, което съм качил в You Tube показва начина на запълване на много голям канал на горен латерален резец с биокерамична паста. Досега запълването на такъв канал беше доста трудно и изискваше използване на МТА , специални инструменти и микроскоп. 

Показаната методика и качествата на  биокерамичната паста iRoot SP позволяват на стоматолога да направи запълването лесно и екзактно без нужда от специален инструментариум и микроскоп, и без поставяне на каквито и да било "бариери" в края на канала.

Касае се за 32 годишна пациентка претърпяла травма на зъба преди 20 години. Зъбът беше некротичен, но без клинична симптоматика. Състоянието му беше открито на ортопантомография направена заради друг зъб. Резецът имаше леко променен цвят.Подвижността му беше в границите на нормалното.

www.youtube.com/watch?v=lfLGN3kJCOk

Кое лекува - скъпите "джаджи" или добрият зъболекар - 2

Преди около месец моят колега Роберто Кристеску, един изключително добър ендодонт практикуващ в Холандия, ми изпрати много интересен "компилационен" слайд.

Какво ни казва този слайд ? 

През 60те - 70 те години при изцяло ръчна обработка на кореновите канали със стандартни ръчни коренови пили, без използване на микроскоп и лупи, без машинни пили и всякакви други "чудеса" на техниката успехът на кореновото лечение е бил 79 % !

През периода 1980 - 1990 се въвежда използването на машинните пили, ултразвука и микроскопа при кореновото лечение на зъбите. Би трябвало да има значимо по-добри лечебни резултати с въвеждането на тези нови технологии. Процентът на успех при лечението противно на очакванията обаче пада на 76 %  ?

Каква е изненадата да разберем, че въпреки въвеждането в практиката на още и още технологични " чудеса" през последните десетина години вместо да се увеличава, процентът на успешните лечения пада с цели 10 % в сравнение с 1960 год. до 68 % !

Това от гледна точка на логиката изглежда абсурдно, но не е. Защо се получава така ?

Защото и на Запад и на Изток все повече колеги започват да се осланят на технологиите да им свършат "мръсната" работа. "Да, ама не !" както казваше преди години Петко Бочаров.

Все още нито микроскопа, нито машинните пили с кръгло сечение могат сами да "излекуват" овалните, с неправилна форма и уникални като анатомия криви коренови канали. ( micro CT - Dr. R. Zapata - Brazil )

Mашинните пили могат да скъсят времето за начална обработка на канала, но истинското механично почистване на най-важната апикална трета на канала винаги трябва да става с ръчни пили. Ръчната обработка отнема доста повече време, но само тя увеличава максимално шансовете за успех на едно кореново лечение при положение, че на практика никога не можем да почистим даже и "най-лесния" канал на 100 %.

В днешно време част от колегите,особено по-младите колеги, след като са посетили известен брой "рекламни" лекции или 2 -3 дневни фирмени курсове за обработка на каналите с "най-новите" машинни пили започват да смятат, че обработката само с машинни пили е достатъчна. Затова не се "затормозват" да обработят допълнително апикалната трета с ръчни пили. 

Положеният от зъболекаря труд трябва да бъде заплатен адекватно на знанията и уменията му, но за съжаление днес максимата "Времето е пари" започва да става по- важна от крайния резултат постигнат след лечението. 

Ако искаме пациентите ни да са доволни от лечението, което им предлагаме трябва да си вършим и нашата част от работата, а не да разчитаме само на лъскавите и впечатляващи пациента джаджи. Пълният с "джаджи" кабинет може и да впечатли пациента, но това ще е само първия път.

Deep split при горен втори премолар - 2

Още един втори премолар при който каналът се "раздвоява" на ниво половината от тоталната му дължина.  Коренов канал от този тип не може адекватно да бъде обработен без да се използват увеличителни лупи.

Обработката беше направена изцяло ръчно с D Finders # 08, #010,#012 , K reamers # 15 - 40, машинни пили Hero Shaper Difficult Sequence #20.06 и #30.04. Апикалната трета беше обработена съответно до # 35.02 - вестибуларен канал и #40.02 - палатинален канал.

Между различните номера / размери пили беше правена промивка с 2 % р-ор на хипохлорит. Финалната промивка преди запълването на каналите беше направена последователно с хипохлорит, физиологичен разтвор, 17 % ЕДТА, физиологичен р-ор, Октенисепт, физиологичен р-ор.

След подсушаване с хартиени щифтове каналите бяха запълнени с биокерамична паста iRoot SP и единичен уплътняващ гута перчов щифт. Запълването в горните две трети беше направено с помоща на пълнител Лентуло на 150 об., а в апикалната трета биокерамичната паста беше кондензирана с помоща на D Finder # 12.

Състояние преди лечението

Състояние след запълването на каналите - нормална проекция

Състояние след запълването - странична проекция

Зъбът подлежи на обличане с коронка, за да се редуцира максимално риска от просмукване и заради малкото запазени зъбни тъкани.

Горен първи молар - МБ1,МБ2,МБ3

Обикновено горните първи молари имат 3 или четири канала - съответно означавани като МБ,ДБ,Р или МБ1,МБ2,ДБ и Р.
Изключително рядко - в по-малко от 2 % от случаите горен първи молар може да има пет канала - МБ1,МБ2,МБ3,ДБ и Р.
Преди около седмица имах "късмета" да лекувам такъв рядко срещан горен първи молар.
Пациентът е на 17 години и дойде с оплаквания от спонтанна болка засилваща се от контакт с топло. Зъбът е бил лекуван от друг стоматолог преди няколко месеца, като палатиналния канал /Р/ не беше обработен докрай и беше запълнен само на 2/3 от дължината си. От останалите 4 канала е намерен и запълнен само дисто-букалния канал /ДБ/. След отстраняване на некачествения пълнеж на палатиналния канал и след намиране и обработка на трите мезиобукални канала всичките четири канала бяхя запълнени с биокерамична паста iRootSP. Поради доброто запълване и липсата на периапиални изменения дисто-букалният канал не беше подлаган на ре-лечение. Апикалната трета на палатиналния канал беше обработена до #50.02 след обработка с #30.04. Трите мезиобукални канала бяха обработени в апикалната трета до #30.04 с машинна пила Hero Shaper Difficult Sequence използвана ръчно.

Визуализация на МБ1 и МБ2 след запълването

Визуализация на МБ3

При зъби с такава анатомия използването на увеличителни лупи или микроскоп е от голямо значение за намирането на всички канали. В конкретния случай това, че предишния колега е използувал за запълване цинков окис - евгенолова паста улесни моята работа защото цветът на пода на пулпната камера не беше променен. При използване на резорцин-формалинова паста цветът на зъбните тъкани както е известно се променя в кафяво -розово и в  част от случаите при ре-лечение е доста трудно намирането на пропуснати канали даже и с използване на увеличителни лупи или микроскоп.

Значението на отличната херметизация на кореновия канал

Както съм писал и по-рано биокерамичната паста iRoot SP е най- добрият материал за запълване на коренови канали на днешния етап на развитие на ендодонтията. Едно от най-важните качества на биокерамиката е ,че тя се свързва химически с дентиновите стени на кореновия канал. Такава химическа връзка позволява постигането на максимално възможната херметизация на канала и намалява до минимум риска от просмукване и ре-инфектиране на кореновия канал след проведеното кореново лечение.

Пролекуваният от мен долен първи молар, показва колко важно е да се използва качествен материал за запълване на кореновите канали.

На първата снимка е показано състоянието преди кореновото лечение - голяма периапикална лезия с интраорална фистула

Втората снимка показва състоянието след поставяне на временна вложка от Октенисепт и след това финално запълване на каналите с бииокерамична паста.

Третата снимка  показва състоянието три месеца след кореновото лечение и поставянето на пломбата на зъба.

Пациентката беше посъветвана да облече зъба с коронка, заради малкото запазени зъбни тъкани. Тя обаче "изчезна" за две години и се появи за спешна екстракция на горен мъдрец.
При прегледа се установи, че коронката на пролекувания кореново зъб се е счупила преди около година, но пациентката не е потърсила помощ поради липса на болка. Снимката на счупения зъб престоял поне година без обтурация показва отличен резултат от проведеното кореново лечение с пълно излекуване на периапикалната лезия след запълването с биокерамична паста.
И това въпреки факта, че зъбът е останал не пломбиран за повече от година !

След екстракцията на мъдреца беше направено изграждане на фрактурирания зъб и беше поставена металокерамична коронка.

Според данни от литературата, при конвенционално запълване на канала с гута-перча и сийлър на база епоксидна смола, ако не бъде поставена дефинитивна пломба на лекувания зъб, само няколко седмици по-късно се наблюдава просмукване и миграция на бактерии в апикалната трета на канала. Това е вярно и ако по някаква причина обтурацията "падне" известно време след кореновото лечение. Причината е недостатъчно доброто запечатване на канала при използване на тези материали за запълването му. Те не се свързват химически с дентиновите стени на канала и се свиват значително в процеса на втърдяването си. Така рискът от просмукване и миграция на бактерии апикално между стената на канала и запълвашите го материали става значителен.

Ре-лечение на горен централен резец с размер на канала 120

Касае се за горен централен резец лекуван преди повече от 10 години от колега в Гърция.

Пациентката дойде за консултация по повод налична интраорална фистула в зоната на апекса на зъба и неизчезваща тъпа постоянна  болка локализирана в зоната на същия зъб “появила се преди 10-ина дни”.

Както се вижда от рентгеновата снимка преди началото на лечението налице е периапикална лезия и де факто липса на коренов пълнеж в канала.

Отстраняването на пинлея беше направено с помоща на конични диамантени борери Делтадент с изборване, за да не се отнемат значими количества от и без това малко останалите зъбни тъкани. След отнемане на достатъчно материал от пинлея същият накрая беше отстранен от канала с помоща на москито.

В канала бяха намерени остатъци само от глас йономерен цимент ! Апикалната трета на канала беше на практика “празна” !

На следващата рентгенова снимка се вижда каналът обработен с ръчни инструменти до размер 120 ! 

 

Ясно личи липсата на апикално стеснение и започналата начална резорбция на апекса. В канала е оставен като временна вложка разтвор на Октенисепт и е поставена тапа от СаОН. Преди това в рамките на две посещения беше направено следното:

1-во посещение - Веднага след края на механичната обработка на канала - промивка с 20 мл 2.5 % хипохлорит, 6 мл физиологичен р-ор, 20 мл Октенисепт, временна вложка от Октенисепт с тапа от СаОН за 24 часа.

2-ро посещение – Отстраняване на тапата от СаОН, промивка с 6 мл физиологичен р-ор, 20мл 2.5 % хипохлорит, 6 мл физиологичен р-ор, 20мл Октенисепт. Временна вложка – Октенисепт и тапа от СаОН за 7 дни.

3-то посещение – интраоралната фистула беше изчезнала и вече нямаше никаква клинична симптоматика. Последна промивка с 6 мл физиологичен р-ор, 20мл 2.5 % хипохлорит, 6 мл физиологичен р-ор, 20 мл Октенисепт, 6 мл физиологичен р-ор.

Каналът беше подсушен с хартиени щифтове. Заради изпиляването на голяма част от стените от колегата провел началното лечение в три четвърти от дължината на канала стената му не беше по-дебела от 0.5 – 0.7 мм. Имаше добра директна видимост до апикалната трета. Поради големия размер на канала не беше уместно да се използва пълнител тип Лентуло за вкарване на биокерамичната паста в канала. Затова реших да запълня директно апикалната трета с биокерамична паста iRootSP с помоща на пластмасов апликатор закрепен към шприцата с паста. Такива апликатори се дават като част от опаковката iRootSP. След вкарването на малко паста в началото на апикалната трета я кондензирах с 10-15 “помпещи” движения до края на канала с помоща на гутаперчов щифт 40.06 с отрязан връх.

После прибавих още паста и пак кондензирах, докато апикалната трета на зъба се запълни добре с биокерамична паста. Дозапълних след това и горните две трети на канала с паста екструдирайки я директно в канала. Поставих временна вложка и изчаках 48 часа, за да се втвърди напълно биокерамиката.

В следващото посещение с диамантено борче Делтадент с дълга шийка изборих втвърдената биокерамика в горните две трети от канала и покрих оставащата в канала керамика с глас йономерен цимент – “черното пространство” на ренгеновата снимка по-долу.

Пространството заето от ГЙЦ изглежда като “празно” на рентгенографията, заради голямата разлика в контрастнотта на биокерамичната паста, ГЙЦ и фиброусиления композит използван за изграждане на зъба. Виждате този участък от канала и на голямо увеличение.

Заради малкото останали зъбни тъкани изграждането на този зъб с нов метален или циркониев пинлей щеше да доведе до голям риск от фрактуриране на корена впоследствие. Затова направих изграждането само с фиброусилен композит НУЛИТ Ф. Според изследвания направени през 2004 год. в Университета Отаго – Дънедин, Нова Зеландия “пинлеят” от изключително здравия фиброусилен композит НУЛИТ Ф има същата здравина като този изработен от метал, но модулът му на еластичност е много по-близък до този на дентина и рискът от фрактура на корена става значимо по-малък.

На последната снимка виждате резултата две седмици след запълването на канала веднага след поставянето на металокерамичната корона. Забележете значимото намаляване на периапикалната лезия само две седмици след запълването на канала с биокерамичната паста iRootSP.

 

За да разгледате снимките в пълен размер кликнете върху тях.

"Другата Ендодонтия" или за митовете в съвременната ендодонтия

В последните няколко месеца работих върху тази презентация. Тъй като в нея са включени виждания, клинични случаи и резултати от изследвания и на други колеги реших, че е неуместно да я правя платена.

Затова съм я "качил" на място в Интернет, където всеки колега може да я види.
Ще се радвам, ако това което научите от споделения опит Ви помогне да лекувате Вашите пациенти по-добре.

Защото един зъболекар не може да излекува сам всички пациенти в България !

За да видите / прочете презентацията кликнете върху този линк :

https://www.dropbox.com/s/nonv22m5xxn29ep/Stefanov%20Endo%20Presentation.ppt

Ако имате въпроси -  stefanov.valeri@abv.bg

Кое лекува - скъпите джаджи или добрият зъболекар ?

Преди известно време при мен дойде пациентка от София за консултация и лечение. Преди това беше посетила за преглед и консултация колега в столицата. Колегата обаче поискал доста значима сума за българските стандарти за кореновото лечение с обяснението, че имал микроскоп в кабинета си ???  Бих казал, че това е твърде странна причина за определянето на цената на едно кореново лечение !

Най - важното е не какви скъпи джаджи имаш в кабинета си, а как си вършиш работата. И най-скъпата апаратура няма да помогне, ако зъболекарят няма необходимите знания и умения. И именно тези знания и умения би трябвало да определят цената на едно лечение при конкретния зъболекар.

Единственото, с което микроскопът реално подпомага едно кореново лечение е подобрената визуализация. Да, но микроскопът не "вижда" в криви канали ! Когато каналът е крив единствено уменията на зъболекаря са от значение за добрият краен резултат. Ако каналът е прав един добър зъболекар не би трябвало да има затруднения да го пролекува и без използването на микроскоп.

По малко от 5 % от случаите изискват задължително използването на микроскоп - например денс инвагинатус, премолари с три корена / канала, силно облитерирали канали при които е трудно без увеличение да открием лесно входа на канала и други. При повечето от тези много трудни за лечение случаи е достатъчно да имаме увеличителни лупи увеличаващи от 3 до 6 пъти и пак ще съумеем да се справим и без микроскоп.

Няма научна публикация, която да доказва, че използването на микроскоп увеличава процента на успех при кореново лечение !

Д-р Тери Панкук от Калифорния - САЩ е един изключително добър специалист в областта на ендодонтията. Той е един от малкото, които не се страхуват честно да обявяват своите клинични резултати.  Процентът на успех на Д-р Панкук без използване на микроскоп при 59 случая проследени, забележете, за период от над 20 години след лечението е 61 %. Процентът на успех с използване на микроскоп, при проследени над 5 години, 200 случая е 68 % !
Предполага се, че процентът на успех при случаите лекувани с микроскоп ще падне още във времето при проследяване на зъбите за период от над 20 години.

Моля да имате предвид, че тук става въпрос за лечение на сложни случаи при молари и затова процентите на успех са по-ниски от обичайното !

Споделените от Д-р Панкук резултати ясно показват, че нещата не зависят толкова от микроскопа, а от знанията и уменията на зъболекаря провеждащ лечението.

Като потвърждение за истинноста на тези мои коментари можете да видите видеото качено в You Tube от Д-р Панкук в което той обяснява как трябва да се прави механичната и химична обработка на кореновите канали.
 http://www.youtube.com/watch?v=cQBALIT4qxA&feature=youtu.be

Както е видно колегата разполага с микроскоп, но той не е задължителен, за да се обработят качествено каналите на зъба при над 95 % от случаите. Използването на микроскоп при останалите 5 % много трудни за лечение случаи прави "живота" на зъболекаря по - лесен, но не гарантира по - висока успеваемост на лечението.

Декомпресия на радикуларна киста и запълване на канал #110

Запълването на коренови канали с много голям диаметър е предизвикателство за всеки стоматолог. Преди появата на биокерамиките за употреба в ендодонтията запълването на канали с размер над 50 можеше да става качествено само с МТА и с използване на микроскоп и специални инструменти.

Появата на биокерамичната паста iRoot SP промени тотално методите за запълване на много големи канали. Благодарение на този материал днес всеки добър стоматолог разполагащ с пълнители тип Лентуло и съответните размери гутаперчови щифтове може да запълни всеки канал независимо от размера му.

Представям Ви случай на централен резец с голяма радикуларна киста. (извинявам се за качеството на снимката, но в такъв вид ми беше донесена от пациента )

 Пациентът беше изпратен при мен от колега за оперативно лечение на кистата. При първоначалния преглед се установи, че кореновият канал на зъба се нуждае от допълнителна механична и химична обработка.
След разговор с колегата получих съгласието му да дообработя канала на зъба и да го запълня с биокерамична паста преди операцията. Инфекциозният процес, както се получава почти винаги при такива случаи, беше разрушил напълно апикалното стеснение на канала и затова последната използвана от мен пила беше # 110.

Как можем да запълним толкова голям канал без нужда от микроскоп и специални инструменти ?
Заради наличието на голяма киста и големия диаметър на канала в апикалната му трета постоянно изтичаше кистозно съдържимо и правеше адекватното подсушаване на канала изключително трудно.
Диаметърът на пластмасовите апликатори давани заедно с биокерамичната паста iRoot SP е по-малък от # 110. Прикрепих такъв апликатор към аспирационната канюла и започнах да аспирирам кистозната течност от апикалната трета на канала. После извадих бързо края на апликатора от канала и подсуших последния с няколко хартиени щифта с подходящ размер. Бързо отстраних последните хартиени щифтове и максимално бързо на бавни обороти ( 100 - 150 обор. / мин.) с най- големия размер пълнител тип Лентуло вкарах до края на канала достатъчно количество биокерамична паста iRoot SP. После с гутаперчов щифт #40.06 с отрязан връх кондензирах с движения нагоре-надолу в канала биокерамичната паста в апикалната трета на канала.  Накрая уплътних биокерамиката към стените на канала с гутаперчов щифт #40.06 така, че последните два мм от канала да са запълнени само с биокерамична паста.
Показал съм как се прави това на този линк www.youtube.com/watch?v=Pz44YMgCkqk

Налице е леко препресване на биокерамиката, но това не е проблем защото излишният материал ще бъде премахнат при оперативното отстраняване на кистата. Поради близостта на кистата до пода на носа предпочетох да направя първо декомпресия на кистата и едва след няколко месеца, когато размерът на кистата намалее значимо ще пристъпя към кистектомията. Така рискът от контакт с носната лигавица интраоперативно и рискът от инфекция причинена от назални микроорганизми ще са минимални.

Същият метод на запълване с биокерамична паста може с успех да се прилага и при случаи с вътрешна резорбция в рамките на кореновия канал. Вече няма нужда първо да се използва МТА и после да се запълва канала с епокси сийлър и гутаперча. Благодарение на биокерамичната паста такива проблемни и трудни за лечение случаи могат да се лекуват безпроблемно без нуждата от апаратура за десетки хиляди лева.

Пулпопериодонтит - 3 годишен резултат

Биокерамичната паста iRoot SP е най-добрият материал за запълване на коренови канали заради качествата, които има - абсолютна биопоносимост, химично свързване с дентиновите стени на кореновия канал, липсата на свиване при втвърдяване, силно изразеното и дълго продължаващо антибактериално действие, липсата на усложнения при препресване.

Пациентка, при която лекувах пулпо-периодонтит на горен латерален резец преди три години дойде за лечение на друг зъб и аз използвах случая да направя контролна рентгенография.

 Както се вижда от снимката липсват периапикални изменения и е налице плътен контакт на биокерамиката, изпълваща съществуващата преди лечението периапикална лезия, с костта.
Фрактурираната корона на резеца тогава изградих, без използване на коренов щифт, с високоякостен фиброусилен композит НУЛИТ Ф. След това поставих и металокерамична корона.

Използването на такъв вид композит ми позволява да постигна по-голяма здравина на изграждането. Поставянето на корона заедно с използване на биокерамична паста за запълване на канала намалява максимално риска от неуспех на кореновото лечение. Това е вярно разбира се само при положение, че механичната и химична обработка на канала са направени възможно най- добре.