Гледната точка на Д-р Роб Кауфман по въпроса
Днес има спорове каква ендодонтия трябва да практикуват стоматолозите на обща практика.
Искам специално да обърна внимание, че използването на микроскоп е все още РЯДКО в реалния свят на стоматологията, макар броят на използващите микроскоп колеги да се увеличава напоследък. От всички общопрактиикуващи стоматолози, с които работя вече 23 години, като специалист ендодонт САМО ЕДИН използва микроскоп и то невинаги.
Дали трябва да се съгласим с водещите ендодонти, като Кадеми и Панкук, че общопрактикуващите стоматолози, които нямат микроскоп не трябва да правят ендо лечение на молари ?
Ако "вкараме" моларите в групата "ако нямаш микроскоп, не ги пипай", то аз мисля, че ендодонтията е "свършена" ... от практическа гледна точка. Нямам съмнения, че с времето цените на микроскопите ще падат. Дотогава тези колеги, които нямат микроскоп трябва да признаят, че лекувайки ендодонтски един молар просто не виждат добре какво правят.
Животът, обаче е пълен с компромиси. Спазването на петте основни ендодонтски принципа все още прави ендолечението без микроскоп относително успешно.
Ако станем "пуристи" и настояваме, че ендодонтия не може да се практикува без закупуването на микроскоп стигаме до момента, когато повечето ни колеги ще си кажат ....твърде трудно, твърде трудоемко, твърде много време отнема, недостатъчно заплатено в съчетание с нужда от значима инвестиция. По-добре да взема клещите и после да "сложим" един имплантат !
вторник, 31 март 2009 г.
"Старата" или "Новата" Ендодонтия - има ли разлика ?
Предлагам Ви гледната точка на Д-р Санджай Джамдаде.
1. Липса на доказателства, че твърде голямото отнемане на зъбни тъкани повишава вероятността да намерим каналите
2. Липса на доказателства че голямото разширение на каналите / по- голям тейпър от 04 / повишава успеха на ендодонтското лечение. Такъв подход само "отслабва" зъба и повишава риска от фрактури.
Какво се случва на практика ?
"Придвижихме се" от множество пропуснати/не намерени канали, недобре оформен достъп и сребърни щифтове към "бондване", пропуснати канали, "изчовъркана" начална трета на каналите, прекомерно разширени канали, топла гутаперча и пълна липса на доказателства за по- висок успех на лечението с използване на методите на "новата ендодонтия". Даже бих казал, че днес процентът на успешните ендо лечения е по- нисък.
Все още няма достатъчно натрупани доказателства, че "новата" ендодонтия, в която "се кълнем" от дванайсетина години насам е "спасила" повече зъби сравнено с резултатите постигани с методите на "старата" класическа ендодонтия. ( т.е. с ръчна обработка на каналите и студена латерална кондензация )
Може би трябва да преосмислим постиганите с методите на "новата" ендодонтия клинични резултати ? Дали с тях наистина осигуряваме по- добро лечение на нашите пациенти ?
1. Липса на доказателства, че твърде голямото отнемане на зъбни тъкани повишава вероятността да намерим каналите
2. Липса на доказателства че голямото разширение на каналите / по- голям тейпър от 04 / повишава успеха на ендодонтското лечение. Такъв подход само "отслабва" зъба и повишава риска от фрактури.
Какво се случва на практика ?
"Придвижихме се" от множество пропуснати/не намерени канали, недобре оформен достъп и сребърни щифтове към "бондване", пропуснати канали, "изчовъркана" начална трета на каналите, прекомерно разширени канали, топла гутаперча и пълна липса на доказателства за по- висок успех на лечението с използване на методите на "новата ендодонтия". Даже бих казал, че днес процентът на успешните ендо лечения е по- нисък.
Все още няма достатъчно натрупани доказателства, че "новата" ендодонтия, в която "се кълнем" от дванайсетина години насам е "спасила" повече зъби сравнено с резултатите постигани с методите на "старата" класическа ендодонтия. ( т.е. с ръчна обработка на каналите и студена латерална кондензация )
Може би трябва да преосмислим постиганите с методите на "новата" ендодонтия клинични резултати ? Дали с тях наистина осигуряваме по- добро лечение на нашите пациенти ?
неделя, 22 март 2009 г.
Естетика или Функция - дали едното е по - важно от другото ?
Автор - Dr. Roland Meffert / написано 2002 год /
В последните години се обръща все по-голямо внимание на естетиката в зъбната имплантология и по специално на естетиката във фронта на горната челюст.
Пациент с липсващи горни централни или латерални резци влиза в кабинета носейки ни снимката си от албума на випуска от гимназията и заявява - "Искам да изглеждам ето така "!?!? За съжаление същият този пациент има висока линия на усмивката, значима костна загуба, липса на прикрепена и кератинизирана лигавица и се нуждае от мекотъканна и костна пластика преди да започнем да говорим за поставяне на имплантати.
Какво използваме ние при графтинга - свободни гингивални ламба, субмукозни ламба или комбинация от двете ? Автотрансплантат или алотрансплантат или комбинация от двата ? Твърде често е налице и липсата на адекватна орална хигиена !
Къде сме при такъв случай от функционална гледна точка ? Пациентът често е носил 20 години подвижна протеза и идва при нас с молбата - " Искам нещо което да е неподвижно в устата ми ". Знаем ,че в такива случаи е налице костна атрофия поради липсата на функция и често комбинация от беззъба челюст с антагонисти естествени зъби на другата челюст, упражняващи доста голямо дъвкателно налягане в участъка на задните зъби. При много от случаите имаме и кост D3, D4 - особено ако се отнася до дисталния участък на горната челюст.
Имплантатите могат да бъдат подложени на травматогенна оклузия, защото те имат десет пъти по-малка мобилност от тази на естествените зъби при вертикално или хоризонтално натоварване. Всяко движение на един имплантат е резултат от еластичната деформация на костта, докато естествените зъби са подвижни благодарение на виско-еластичната деформация на периодонталния лигамент и еластичната деформация на костта. Така, че страничното натоварване на един имплантат, който има за антагонисти естествени зъби, при неправилно планирано и изпълнено лечение може бързо да доведе до загуба на кост и неуспех на лечението.
Друг важен принцип свързан с функцията е биомеханичния аспект на връзката между имплантата и абатмънта. Твърде често се наблюдава фрактура на фиксиращия винт или имплантата, когато имплантати се свързват в една протетична конструкция със зъби с подвижност по-голяма от физиологичната. Зъбите са подвижни, а имплантатите - не и при постоянното натоварване на една комбинирана конструкция нещо трябва да "поддаде". Така стигаме до фрактура на зъба, фиксиращия винт или имплантата и до загуба на кост около имплантата разположен най-близо до естествения зъб използван за опора. ( вижте примера показан на снимката - бел.В.С.)
Да, естетиката и външния изглед са важни за пациента, който желае лечение с имплантати, особено в днешните дни на заместване на единични липсващи зъби с имплантати. Пациентът иска да изглежда добре и приятелите и колегите му да не могат да забележат къде точно е поставен имплантат.
Въпреки това, не трябва да жертваме функцията за сметка на естетиката !
Затова е много важно да имаме план на лечение, който да е съобразен и с двете изисквания, но никога да не забравяме, че между първите въпроси на пациента ще бъдат - "Мога ли да ям всичко с моите имплантати ? " и "Колко дълго ще издържат тези имплантати в устата ми ?" !
Да изглежда добре след имплантатно лечение е много важно за пациента, но еднакво важно, ако не и по-важно за него е да може да яде и да се чувствува "комфортно" с конструкцията, която сме циментирали върху поставените в устата му имплантати !
Случай на фрактура на естествения зъб при комбиниране на имплантати и естествен зъб в една мостова конструкция. Забележете костната резорбция около шийката на съседния на естествения зъб имплантат.
В последните години се обръща все по-голямо внимание на естетиката в зъбната имплантология и по специално на естетиката във фронта на горната челюст.
Пациент с липсващи горни централни или латерални резци влиза в кабинета носейки ни снимката си от албума на випуска от гимназията и заявява - "Искам да изглеждам ето така "!?!? За съжаление същият този пациент има висока линия на усмивката, значима костна загуба, липса на прикрепена и кератинизирана лигавица и се нуждае от мекотъканна и костна пластика преди да започнем да говорим за поставяне на имплантати.
Какво използваме ние при графтинга - свободни гингивални ламба, субмукозни ламба или комбинация от двете ? Автотрансплантат или алотрансплантат или комбинация от двата ? Твърде често е налице и липсата на адекватна орална хигиена !
Къде сме при такъв случай от функционална гледна точка ? Пациентът често е носил 20 години подвижна протеза и идва при нас с молбата - " Искам нещо което да е неподвижно в устата ми ". Знаем ,че в такива случаи е налице костна атрофия поради липсата на функция и често комбинация от беззъба челюст с антагонисти естествени зъби на другата челюст, упражняващи доста голямо дъвкателно налягане в участъка на задните зъби. При много от случаите имаме и кост D3, D4 - особено ако се отнася до дисталния участък на горната челюст.
Имплантатите могат да бъдат подложени на травматогенна оклузия, защото те имат десет пъти по-малка мобилност от тази на естествените зъби при вертикално или хоризонтално натоварване. Всяко движение на един имплантат е резултат от еластичната деформация на костта, докато естествените зъби са подвижни благодарение на виско-еластичната деформация на периодонталния лигамент и еластичната деформация на костта. Така, че страничното натоварване на един имплантат, който има за антагонисти естествени зъби, при неправилно планирано и изпълнено лечение може бързо да доведе до загуба на кост и неуспех на лечението.
Друг важен принцип свързан с функцията е биомеханичния аспект на връзката между имплантата и абатмънта. Твърде често се наблюдава фрактура на фиксиращия винт или имплантата, когато имплантати се свързват в една протетична конструкция със зъби с подвижност по-голяма от физиологичната. Зъбите са подвижни, а имплантатите - не и при постоянното натоварване на една комбинирана конструкция нещо трябва да "поддаде". Така стигаме до фрактура на зъба, фиксиращия винт или имплантата и до загуба на кост около имплантата разположен най-близо до естествения зъб използван за опора. ( вижте примера показан на снимката - бел.В.С.)
Да, естетиката и външния изглед са важни за пациента, който желае лечение с имплантати, особено в днешните дни на заместване на единични липсващи зъби с имплантати. Пациентът иска да изглежда добре и приятелите и колегите му да не могат да забележат къде точно е поставен имплантат.
Въпреки това, не трябва да жертваме функцията за сметка на естетиката !
Затова е много важно да имаме план на лечение, който да е съобразен и с двете изисквания, но никога да не забравяме, че между първите въпроси на пациента ще бъдат - "Мога ли да ям всичко с моите имплантати ? " и "Колко дълго ще издържат тези имплантати в устата ми ?" !
Да изглежда добре след имплантатно лечение е много важно за пациента, но еднакво важно, ако не и по-важно за него е да може да яде и да се чувствува "комфортно" с конструкцията, която сме циментирали върху поставените в устата му имплантати !
Случай на фрактура на естествения зъб при комбиниране на имплантати и естествен зъб в една мостова конструкция. Забележете костната резорбция около шийката на съседния на естествения зъб имплантат.
Platform switching - добър маркетинг или .... ?
Един от големите производители на имплантати в света в стремежа си да "отличи" своите имплантати от тези на другите компании преди години започна да твърди, че при използване на абатмънт с по- малък диаметър от този на тялото на имплантата се наблюдавала намалена или липсваща костна резорбция в областта на кортикалната пластинка. Съвсем скоро почти всички други производители на имплантати, и малки и големи, подеха този маркетингов слоган :-).
Ето един пример показващ, че Platform switching не е нищо друго освен чист маркетинг.
На снимката виждате един имплантат без приложение на принципа Platform switching и един 3 I имплантат с Platform switching поставени в съседство и включени в мостова конструкция. Както е ясно от "картинката" и при двата се наблюдава еднакво костно ремоделиране - до първата витка !
Ето един пример показващ, че Platform switching не е нищо друго освен чист маркетинг.
На снимката виждате един имплантат без приложение на принципа Platform switching и един 3 I имплантат с Platform switching поставени в съседство и включени в мостова конструкция. Както е ясно от "картинката" и при двата се наблюдава еднакво костно ремоделиране - до първата витка !
На втората снимка се демонстрира, че даже и при имплантати с външен шестограм (ACE external hex ) го има ефекта на Platform switching :-) без да е търсен нарочно ! Ремоделирането на костта отново спира на първата витка :-) !
От показаното пак става ясно, че добрите резултати във времето не зависят толкова много от конкретната имплантатна система с която работите. Наличието на достатъчно кост на мястото на имплантацията и правилно съставения и правилно изпълнен план на лечение в конкретния клиничен случай са това, което гарантира успеха !
събота, 21 март 2009 г.
Парите не са всичко !
Преди няколко месеца пациент дойде при мен за консултация и лечение носейки в ръката си това, което виждате на снимката по-долу ! ( все не намирах време да помоля да направят снимки на това "творение" )
Чудя се докъде може да стигне професията, когато някой може да направи това в устата на пациент. ОЧЕВАДНО е, че върху зъби в такова състояние всеки уважаващ се колега никога не би направил мостова конструкция. Но май за някои хора пациентът е само "ходещ портфейл" !
вторник, 17 март 2009 г.
За имплантатите и костта
В два форума едновременно виждам как колеги се опитват да фаворизират една или друга имплантатна система. Няма имплантати с "магически" качества, колкото и да им се иска на създателите на конкретните имплантатни системи техните имплантати да са такива. В днешно време при правилно планирано и изпълнено имплантатно лечение резултатите постигани с различните системи са бих казал почти еднакви с конкретни единични изключения разбира се в полза на една или друга
Това, което има най-голямо значение е "нейно величество" костта ! Нямаме ли достатъчно дебела кост около имплантата тогава липсва и дълготрайния успех на една имплантация !
Подобни на показаната по-долу снимка се използват за демонстрация на предимствата на Bicon пред винтовите имплантати. Но какво РЕАЛНО виждаме на тази снимка - и при двата имплантата ремоделирането на костта е спряло на ниво "първа витка/ребро". Ако двата имплантата са били поставени ЕДНОВРЕМЕННО, за да можем коректно да ги сравняваме, то нивото на костта при винтовия имплантат е било просто по начало по- ниско. В показания случай двата имплантата са поставени в различно време и това, което се вижда е, че ремоделирането е спряло на първа витка/ребро и при двата типа имплантати. Нивото на костта обаче е било различно по време на имплантациите.
Мини витки с по-голяма височина /например 0.2 мм / дават много по-предвидими резултати ( имплантати ARDS поставени в горната челюст)
Даже и рекламираните като "изключително здрави" типове имплантати могат да се фрактурират, ако не е подбран подходящият диаметър и коректното протетично възстановяване / т.е. факторът опит на имплантолога е от изключително голямо значение, а не типът на използваната имплантатна система /
Това, което има най-голямо значение е "нейно величество" костта ! Нямаме ли достатъчно дебела кост около имплантата тогава липсва и дълготрайния успех на една имплантация !
Второто нещо с изключително голямо значение е опита на стоматолога работещ с конкретната имплантатна система. Един опитен имплантолог може да постига добри резултати със системата Bicon /много добър избор когато има нужда от имплантати по-къси от 10 мм /, но ако същите такива имплантати "попаднат" в неопитни ръце резултатите съвсем не са същите.
Ако имплантати Bicon или Ankylos например се поставят на нивото на костта ремоделирането на костта "завършва" на ниво първо ребро / "витка" - т.е. на същото място където то се наблюдава и при т.нар. винтови имплантати.
Подобни на показаната по-долу снимка се използват за демонстрация на предимствата на Bicon пред винтовите имплантати. Но какво РЕАЛНО виждаме на тази снимка - и при двата имплантата ремоделирането на костта е спряло на ниво "първа витка/ребро". Ако двата имплантата са били поставени ЕДНОВРЕМЕННО, за да можем коректно да ги сравняваме, то нивото на костта при винтовия имплантат е било просто по начало по- ниско. В показания случай двата имплантата са поставени в различно време и това, което се вижда е, че ремоделирането е спряло на първа витка/ребро и при двата типа имплантати. Нивото на костта обаче е било различно по време на имплантациите.
Когато едни такъв тип имплантат се постави "както трябва", костта просто "възприема" началото на имплантата, като "първа витка" и спира ремоделирането на това ниво.
Случва се и при субкрестално позициониране на Bicon имплантати да не се получи желаният резултат / увеличете снимката след като я запомните за да се вижда по - добре /
При този случай е налице значима костна резорбция и при трите имплантата достигаща, както може да се очаква до първото ребро !
Има и система наречена Quantum, дизайнът на която позволява поставяне на имплантата, както "суб" така и "супра" крестално с отлични резултати
Другият мит - мини витките в кортикалната кост.
Ниските мини витки ( ASTRA , IMTEC ) , не винаги дават предвидими резултати. Виждате загубата на кост около имплантат ASTRA даже преди да е бил натоварен.
Мини витки с по-голяма височина /например 0.2 мм / дават много по-предвидими резултати ( имплантати ARDS поставени в горната челюст)
Даже и рекламираните като "изключително здрави" типове имплантати могат да се фрактурират, ако не е подбран подходящият диаметър и коректното протетично възстановяване / т.е. факторът опит на имплантолога е от изключително голямо значение, а не типът на използваната имплантатна система /
Случай на фрактуриране на абатмънтите на Bicon имплантати и случай на фрактура на самия Bicon имплантат заради грешки на имплантолога.
Ето още един пример, че успехът не зависи толкова от вида на имплантатната система - неуспешен Straumann имплантат
Всичко гореказано означава, че резултатите постигани с различните имплантатни системи в над 99 % от случаите ще бъдат еднакви, когато имплантатите се поставят от стоматолог с опит в имплантологията. От значение най-вече са наличната кост и уменията на поставящия конкретния тип имплантати.
Що се отнася до самите имплантати - винаги е добре да имаме съчетание между добра имплантатна система и добра цена на предлаганите имплантати. ( последното е от голямо значение в България, за да даде възможност на начинаещия имплантолог да натрупа опит - т.е. да има възможност за поставяне на повече имплантати )
П.С. Всички поместени снимки се използват с разрешението на колегите, които ги притежават.
неделя, 15 март 2009 г.
Ролята на иригантите и машинната обработка на каналите - Тери Панкук
Тъй като имам сходно мнение с колегата Terry Pannkuk относно обработката на каналите Ви превеждам постинга му в ROOTS отпреди няколко дни.
" Аз наистина вярвам, че хипохлоридът е твърде вискозен, даже и с добавен сърфактант, за да може да достигне до анастомозите и гънките в кореновата система, където остават остатъци от пулпна тъкан. Правата машинна пила пропуска да изчисти почти всичко от тези останки. Машинните пили не осигуряват тактилна чувствителност, не дават "ментален" образ на анатомията и със сигурност не могат сами да почистят кореновата система.
Машинните инструменти вършат задоволителна работа при "проста анатомия" на каналите и са ужасяващо неефективни при сложна анатомия на каналната система.
Ако пилата не влиза в контакт с остатъците от пулпата, тя не може да ги почисти и реално нямаме почистен канал. Ако вземем предвид и модерната тема за биофилма става още по-ясно, че машинните инструменти не почистват така добре както ни уверяват производителите.
Дали мислите, че премахвате нещо повече от "планктонови" бактерии с ириганта, даже и когато го активирате - било пасивно или активно ? При толкова много различни бактерии , дали така лесно и бързо можем да ги отстраним всички тях от каналната система ?
Просто няма начин да стане ....., но аз се обзалагам, че можем да почистим много голяма част от тях клинично, ако се придържаме към старото и проверено във времето инструментиране на каналите с РЪЧНИ инструменти прилагайки честа рекапитулация с предварително огънати във върха ръчни пили.
Казано метафорично - Най-добрата защита срещу "буболечките" е "мечът", когато нямаме на разположение "умни" бомби :-).
Аз бих се радвал, ако мога да използвам някои "микро-роботи" за детайлно почистване на каналите вместо да се мъча с ръчните пили, но мисля че поне 95 % от ендодонтското ни "общество" ръмжи на грешното дърво участвувайки в грешни научни изследвания подкрепяни от всички компании "влюбени" в своите машинни инструменти. За съжаление всички тези машинно обработени канали изглеждат добре само на рентгенографии :-) :-) ".
Затова и аз използвам "модифициран" метод за обработка на канала включващ само една машинна пила за по-лесно начално оформяне на канала. После винаги завършвам обработката само с ръчни инструменти :-). Това ми отнема доста по-дълго време, но пък ми носи сигурност, че съм направил най-доброто възможно почистване.
" Аз наистина вярвам, че хипохлоридът е твърде вискозен, даже и с добавен сърфактант, за да може да достигне до анастомозите и гънките в кореновата система, където остават остатъци от пулпна тъкан. Правата машинна пила пропуска да изчисти почти всичко от тези останки. Машинните пили не осигуряват тактилна чувствителност, не дават "ментален" образ на анатомията и със сигурност не могат сами да почистят кореновата система.
Машинните инструменти вършат задоволителна работа при "проста анатомия" на каналите и са ужасяващо неефективни при сложна анатомия на каналната система.
Ако пилата не влиза в контакт с остатъците от пулпата, тя не може да ги почисти и реално нямаме почистен канал. Ако вземем предвид и модерната тема за биофилма става още по-ясно, че машинните инструменти не почистват така добре както ни уверяват производителите.
Дали мислите, че премахвате нещо повече от "планктонови" бактерии с ириганта, даже и когато го активирате - било пасивно или активно ? При толкова много различни бактерии , дали така лесно и бързо можем да ги отстраним всички тях от каналната система ?
Просто няма начин да стане ....., но аз се обзалагам, че можем да почистим много голяма част от тях клинично, ако се придържаме към старото и проверено във времето инструментиране на каналите с РЪЧНИ инструменти прилагайки честа рекапитулация с предварително огънати във върха ръчни пили.
Казано метафорично - Най-добрата защита срещу "буболечките" е "мечът", когато нямаме на разположение "умни" бомби :-).
Аз бих се радвал, ако мога да използвам някои "микро-роботи" за детайлно почистване на каналите вместо да се мъча с ръчните пили, но мисля че поне 95 % от ендодонтското ни "общество" ръмжи на грешното дърво участвувайки в грешни научни изследвания подкрепяни от всички компании "влюбени" в своите машинни инструменти. За съжаление всички тези машинно обработени канали изглеждат добре само на рентгенографии :-) :-) ".
Затова и аз използвам "модифициран" метод за обработка на канала включващ само една машинна пила за по-лесно начално оформяне на канала. После винаги завършвам обработката само с ръчни инструменти :-). Това ми отнема доста по-дълго време, но пък ми носи сигурност, че съм направил най-доброто възможно почистване.
четвъртък, 12 март 2009 г.
Какво да правим в случай като този ?
Когато видим премолар с периапикални изменения предполагаме, че зъбът отдавна не е витален. /снимката е направена преди пролекуването на първия премолар /
Пациентката е алергична, но вземайки в предвид рентгеновата находка не смятах, че ще е нужна анестезия и съответно КАП и приемане на противо-алергични медикаменти.
В началото докато достигна пулпната камера болка липсваше, но след достигане до нерва се появи изключително силна болка.
В такава ситуация започваме да се питаме - какво правим от тук нататък ?
А. Поставяме СаОН и изпращаме пациента за тестуване и противо-алергична подготовка преди да поставим анестезия и обработим канала ?
Такъв подход има резон, но означава да върнем пациента и той да загуби поне 2 -3 дни в ходене "по доктори"
Б. Какво направих аз днес ?
Поставих арсен за 3 часа. След три часа болката при докосване на нерва беше "незначителна" по думите на пациентката. С обикновено борче на високи обороти премахнах коронковата част от пулпата. С 3/4 малко кръгло борче на 1000 оборота навлязох в дълбочина и "изборих" още от нерва в началната трета на канала. Капнах в пулпната камера и в началото на канала няколко капки 2.5 % хипохлорид. После с пили 08 и 010 създадох "glide path" - т.е. достигнах до апекса. По време на работата с 08 и 010 пили "незначителната" болка напълно изчезна. Проходих канала с пила 015 и след подсушаване с хартиени щифтове определих работната дължина с апекс-локатора. С обикновен електрически мотор на 700 оборота обработих канала с Twisted File 23 мм 025/ .04 на пълна работна дължина. После с ръчни К пили на ПОЛДЕНТ тейпър 02 обработих канала на работна дължина до номер 40 /черна К пила /. При инструментирането на канала винаги в него има хипохлорид.
Накрая направих промивка на инструментирания канал с 6 мл хипохлорит и после с 3 мл 3 % кислородна вода. След това промих и с 3 мл ЕДТА. Финално промих с още 3 мл хипохлорид. Подсуших с хартиени щифтове. Запълних канала с iRootSP и единичен гута щифт по методиката на Д-р Деян Косев - "капилярна кондензация".
Резултатът веднага след запълването се вижда на контролната графия. / първия премолар е обработен по-рано в друго посещение /
неделя, 8 март 2009 г.
Десетте "Божи" принципа в имплантологията :-)
За тези, които се "занимават" или възнамеряват да започнат да се "занимават" с дентална имплантология може би опита ми за формулиране на десетте "най-важни" принципа ще е от полза.
1. Постигане на отлична първична фиксация веднага след поставянето на имплантата в костта
Това е изключително важно изискване, както за едночастовите /даже в по- значима степен за тях /, така и за двучастовите имплантати.
За тези, които се "занимават" сериозно с имплантология достатъчно дълго време, е ясно, че проблеми с интеграцията в костта се наблюдават в над 95 % от случаите в периода до 6- ия месец след имплантирането. Късната загуба на кост е най-често резултат от претоварване на костта като следствие от неправилно изпълнение на протетичната конструкция върху поставените имплантати и/или неправилно планирано преди началото му лечение.
Заради възможната липса на достатъчно добра фиксация в костта при имедиатното имплантиране, аз не влизам в групата на практикуващите имедиатна имплантация. В добре подбрани случаи може да имплантирам в рамките на 1-2 месеца след изваждане на зъба и то само в областта на фронта, като задължително временната корона е в инфраоклузия за 3 - 6 месеца след поставянето на имплантата.
Първичната фиксация не е от толкова изключително значение при класическа двуфазова имплантация - поставяне на имплантата в костта и покриването му с ламбо, така че да няма директна връзка с устната кухина. Тогава и при "прес-фит" имплантатите / например Bicon или Quantum / може да се постигне добра интеграция стига по време на интеграционния период имплантатите да не бъдат натоварвани по някакъв начин.
2. След екстракция на зъбите алвеоларната кост променя анатомията си
Тези промени са строго индивидуални при всеки пациент и са от голямо значение при съставяне на плана на лечение, за да се постигнат желаните дълготрайни крайни резултати. За да бъде успешно едно имплантатно лечение трябва винаги да има поне 1 мм кост около имплантата !
По отношение на наличната кост не трябва да се правят НИКАКВИ компромиси, защото такива компромиси водят до проблеми и загуба на кост в рамките на няколко години след поставянето и натоварването на имплантата. Ако нямаме достатъчен обем кост за поставянето на поне 3.75 мм имплантати /т.е. поне 6 мм дебелина на костта / ние трябва да я създадем, ако искаме да постигнем дългогодишен траен резултат с нашето имплантатно лечение.
По-малък диаметър имплантати могат да бъдат използвани в случаи на "по-тънка" кост с използване на "ball attachments" при добре подбрани случаи или когато заместваме долни фронтални или горни латерални резци. Тогава имплантатите трябва да са направени задължително от Ti6Al4V, за да са достатъчно здрави. И в тези случаи пак трябва да имаме поне 1 мм кост около тях / т.е. за 3 мм имплантат - да имаме поне 5 мм дебелина на костта / Всичко останало ще бъде компромис, който ще ни донесе и на нас като лекуващи и на пациента като "потърпевш" само проблеми в годините след поставянето и натоварването на имплантатите.
3. Трябва да има достатъчно място за имплантата там където възнамеряваме да го поставим
Когато ще поставяме имплантати в двустранно ограничен дефект на зъбната редица, освен дебелината на костта във въпросната зона, при планиране на лечението трябва да вземем предвид наличното разстояние между съседните на дефекта зъби, за да може при изпълнение на лечението да не се получи стопяване на костта оставаща между имплантатите и за да можем да постигнем максимален естетичен ефект при изработването на протетичната конструкция.
Ето защо при планирането на лечението трябва внимателно да се преценят наличната кост и размера на дефекта, за да се подберат имплантати с подходящ диаметър, които да осигурят запазване на костта между тях, здравина на възстановяването при дългогодишно натоварване и максимална естетичност на изработената протетична конструкция.
4. Меките тъкани са от изключително значение за постигане на максимален естетичен ефект при лечение с имплантати, но формата им зависи ОТ КОСТТА под тях !
Независимо от използваните, от който и да било имплантолог хирургични техники, максималния "естетичен вид" на меките тъкани около възстановявания с помоща на имплантати зависи изключително много от наличието на подлежаща кост под меките тъкани. Костта е тази, която осигурява "подкрепата" на меките тъкани. Ако нямаме кост за която да се "хванат" меките тъкани постигнатият естетичен резултат много бързо ще бъде загубен. Развива се персистиращ периимплантит, който задължително довежда до допълнителна загуба на кост около имплантатите с усложняване на ситуацията и съмнителен резултат от лечението във времето.
Компромисите с естетиката в дисталните участъци са приемливи, ако трябва да осигурим функцията съобразявайки се с наличната във въпросния участък на зъбната дъга кост.
При работа в зоната на фронта и премоларите нещата са по - сложни и там е най-добре да се имплантира в периода 3 до 6 месеца след загубата на зъба при наличие на достатъчно кост. Ако няма необходимия обем кост, трябва да я създадем преди поставянето на имплантата, ако искаме максимални резултати от нашето лечение.
5. Правилния избор на абатмънт и начина, по който той ще "излиза" от венеца са от голямо значение за крайния естетичен резултат
6. Ранното радикално лечение на усложненията ни спестява големи главоболия и ни осигурява предотвратяване на още по-големи проблеми по- нататък във времето.
Например : По-добре е при загуба на кост в областта на цялата дебелина на горната кортикална "пластинка" /най-горните 5 мм около имплантата /да експлантираме имплантата и да поставим мембрана със или без костно-заместващ материал, отколкото да се опитваме да "оставим" такъв имплантат във функция още няколко години. Методиките за "лечение" на такъв проблемен имплантат осигуряват дискутабилни резултати и допълнителната загуба на кост с промени и в анатомията/формата на същата е значителна. С навременната експлантация на такъв проблемен имплантат предотвратяваме допълнителна голяма загуба на кост и осигуряваме повече възможности за постигане на добър резултат във времето при поставяне на нов имплантат на същото място след "ремоделирането" на получилия се костен дефект.
7. Винаги трябва да бъдат поставяни ДОСТАТЪЧНО НА БРОЙ имплантати
Това е най-често допусканата грешка при планирането и изпълнението на едно имплантатно лечение. Не трябва да се правят компромиси с броя на имплантатите, заради невъзможността на пациента да плати за лечение с необходимия брой имплантати, ако ще изработваме неподвижно циментирана върху имплантатите конструкция. НЕ Е ЖЕЛАТЕЛНО и изработване на конструкции включващи естествени зъби и имплантати, заради невъзможността на пациента да плати за повече имплантати.
8. Планът Ви на лечение с имплантати ВИНАГИ трябва да предвижда "спасяването" на случая при възможни проблеми в бъдеще време
9. Имплантатното лечение с подвижни конструкции не означава игнориране на споменатите по-горе принципи
Макар и да позволява използване на по-малко на брой имплантати, лечението на пациенти с подвижни конструкции закрепващи се за имплантати не трябва да означава пренебрегване на принципите на механиката и начина на разпределение на натоварването при използване на такива конструкции.
10. Имплантатите не са нещо, което "поставяте и забравяте". На практика избирайки да лекувате един пациент с имплантати означава, че този пациент става "прикрепен" към Вас в следващите години.
Поставящият имплантати стоматолог би трябвало да е наясно, че той ще е този който трябва да се грижи за такива пациенти за период от поне 10 години след завършване на имплантатното лечение. Такава грижа за имплантатно лекувани пациенти има положителна и отрицателна страна. Ако правилно сте планирали и изпълнили лечението много по-вероятно е да имате само положителни емоциии при срещите си с тези Ваши пациенти :-).
1. Постигане на отлична първична фиксация веднага след поставянето на имплантата в костта
Това е изключително важно изискване, както за едночастовите /даже в по- значима степен за тях /, така и за двучастовите имплантати.
За тези, които се "занимават" сериозно с имплантология достатъчно дълго време, е ясно, че проблеми с интеграцията в костта се наблюдават в над 95 % от случаите в периода до 6- ия месец след имплантирането. Късната загуба на кост е най-често резултат от претоварване на костта като следствие от неправилно изпълнение на протетичната конструкция върху поставените имплантати и/или неправилно планирано преди началото му лечение.
Заради възможната липса на достатъчно добра фиксация в костта при имедиатното имплантиране, аз не влизам в групата на практикуващите имедиатна имплантация. В добре подбрани случаи може да имплантирам в рамките на 1-2 месеца след изваждане на зъба и то само в областта на фронта, като задължително временната корона е в инфраоклузия за 3 - 6 месеца след поставянето на имплантата.
Първичната фиксация не е от толкова изключително значение при класическа двуфазова имплантация - поставяне на имплантата в костта и покриването му с ламбо, така че да няма директна връзка с устната кухина. Тогава и при "прес-фит" имплантатите / например Bicon или Quantum / може да се постигне добра интеграция стига по време на интеграционния период имплантатите да не бъдат натоварвани по някакъв начин.
2. След екстракция на зъбите алвеоларната кост променя анатомията си
Тези промени са строго индивидуални при всеки пациент и са от голямо значение при съставяне на плана на лечение, за да се постигнат желаните дълготрайни крайни резултати. За да бъде успешно едно имплантатно лечение трябва винаги да има поне 1 мм кост около имплантата !
По отношение на наличната кост не трябва да се правят НИКАКВИ компромиси, защото такива компромиси водят до проблеми и загуба на кост в рамките на няколко години след поставянето и натоварването на имплантата. Ако нямаме достатъчен обем кост за поставянето на поне 3.75 мм имплантати /т.е. поне 6 мм дебелина на костта / ние трябва да я създадем, ако искаме да постигнем дългогодишен траен резултат с нашето имплантатно лечение.
По-малък диаметър имплантати могат да бъдат използвани в случаи на "по-тънка" кост с използване на "ball attachments" при добре подбрани случаи или когато заместваме долни фронтални или горни латерални резци. Тогава имплантатите трябва да са направени задължително от Ti6Al4V, за да са достатъчно здрави. И в тези случаи пак трябва да имаме поне 1 мм кост около тях / т.е. за 3 мм имплантат - да имаме поне 5 мм дебелина на костта / Всичко останало ще бъде компромис, който ще ни донесе и на нас като лекуващи и на пациента като "потърпевш" само проблеми в годините след поставянето и натоварването на имплантатите.
3. Трябва да има достатъчно място за имплантата там където възнамеряваме да го поставим
Когато ще поставяме имплантати в двустранно ограничен дефект на зъбната редица, освен дебелината на костта във въпросната зона, при планиране на лечението трябва да вземем предвид наличното разстояние между съседните на дефекта зъби, за да може при изпълнение на лечението да не се получи стопяване на костта оставаща между имплантатите и за да можем да постигнем максимален естетичен ефект при изработването на протетичната конструкция.
Ето защо при планирането на лечението трябва внимателно да се преценят наличната кост и размера на дефекта, за да се подберат имплантати с подходящ диаметър, които да осигурят запазване на костта между тях, здравина на възстановяването при дългогодишно натоварване и максимална естетичност на изработената протетична конструкция.
4. Меките тъкани са от изключително значение за постигане на максимален естетичен ефект при лечение с имплантати, но формата им зависи ОТ КОСТТА под тях !
Независимо от използваните, от който и да било имплантолог хирургични техники, максималния "естетичен вид" на меките тъкани около възстановявания с помоща на имплантати зависи изключително много от наличието на подлежаща кост под меките тъкани. Костта е тази, която осигурява "подкрепата" на меките тъкани. Ако нямаме кост за която да се "хванат" меките тъкани постигнатият естетичен резултат много бързо ще бъде загубен. Развива се персистиращ периимплантит, който задължително довежда до допълнителна загуба на кост около имплантатите с усложняване на ситуацията и съмнителен резултат от лечението във времето.
Компромисите с естетиката в дисталните участъци са приемливи, ако трябва да осигурим функцията съобразявайки се с наличната във въпросния участък на зъбната дъга кост.
При работа в зоната на фронта и премоларите нещата са по - сложни и там е най-добре да се имплантира в периода 3 до 6 месеца след загубата на зъба при наличие на достатъчно кост. Ако няма необходимия обем кост, трябва да я създадем преди поставянето на имплантата, ако искаме максимални резултати от нашето лечение.
5. Правилния избор на абатмънт и начина, по който той ще "излиза" от венеца са от голямо значение за крайния естетичен резултат
6. Ранното радикално лечение на усложненията ни спестява големи главоболия и ни осигурява предотвратяване на още по-големи проблеми по- нататък във времето.
Например : По-добре е при загуба на кост в областта на цялата дебелина на горната кортикална "пластинка" /най-горните 5 мм около имплантата /да експлантираме имплантата и да поставим мембрана със или без костно-заместващ материал, отколкото да се опитваме да "оставим" такъв имплантат във функция още няколко години. Методиките за "лечение" на такъв проблемен имплантат осигуряват дискутабилни резултати и допълнителната загуба на кост с промени и в анатомията/формата на същата е значителна. С навременната експлантация на такъв проблемен имплантат предотвратяваме допълнителна голяма загуба на кост и осигуряваме повече възможности за постигане на добър резултат във времето при поставяне на нов имплантат на същото място след "ремоделирането" на получилия се костен дефект.
7. Винаги трябва да бъдат поставяни ДОСТАТЪЧНО НА БРОЙ имплантати
Това е най-често допусканата грешка при планирането и изпълнението на едно имплантатно лечение. Не трябва да се правят компромиси с броя на имплантатите, заради невъзможността на пациента да плати за лечение с необходимия брой имплантати, ако ще изработваме неподвижно циментирана върху имплантатите конструкция. НЕ Е ЖЕЛАТЕЛНО и изработване на конструкции включващи естествени зъби и имплантати, заради невъзможността на пациента да плати за повече имплантати.
8. Планът Ви на лечение с имплантати ВИНАГИ трябва да предвижда "спасяването" на случая при възможни проблеми в бъдеще време
9. Имплантатното лечение с подвижни конструкции не означава игнориране на споменатите по-горе принципи
Макар и да позволява използване на по-малко на брой имплантати, лечението на пациенти с подвижни конструкции закрепващи се за имплантати не трябва да означава пренебрегване на принципите на механиката и начина на разпределение на натоварването при използване на такива конструкции.
10. Имплантатите не са нещо, което "поставяте и забравяте". На практика избирайки да лекувате един пациент с имплантати означава, че този пациент става "прикрепен" към Вас в следващите години.
Поставящият имплантати стоматолог би трябвало да е наясно, че той ще е този който трябва да се грижи за такива пациенти за период от поне 10 години след завършване на имплантатното лечение. Такава грижа за имплантатно лекувани пациенти има положителна и отрицателна страна. Ако правилно сте планирали и изпълнили лечението много по-вероятно е да имате само положителни емоциии при срещите си с тези Ваши пациенти :-).
Абонамент за:
Публикации (Atom)