"ИзточноЕвропейският" подход :-)

"Западната" ендодонтия не "толерира" временни вложки в канала различни от калциев хидроксид, ако изключим случаите на реваскуларизация.
Ефектът / ползата от временно запълване с калциев хидроксид доста се дискутира напоследък - най-вече когато става въпрос дали ендо лечението да се провежда в едно или множество посещения.
Принципно индикация за временно запълване на канала с калциев хидроксид има в случаите, в които по някаква причина не можем да обработим канала добре в едно посещение. Това се отнася, както за лечението на пулпити, така и при вече пролекувани веднъж ендодонтски зъби с периапикални изменения, нуждаещи се от ре-лечение.
Калциевият хидроксид, обаче се оказва неефективен при екзацербирал периодонтит без или със оформила се вече периапикално гнойна колекция. Той няма ефект и при зъби нетърпящи херметизация. Когато имаме такъв случай след съответната механична и химична обработка на канала много по-добър резултат се постига, ако каналът се запълни за 2- 5 дни с Индекстол / за съжаление тази евтина и много ефективна лекарствена комбинация вече май не се произвежда /. Алтернативата е да запълним с пъти по-скъпия френски заместител Grinasole, който съдържа само Метронидазол или пък да оставим в канала хартиен щифт напоен с разтвор на Ефлоран / р-ор на Метронидазол за венозно приложение /.

Представям Ви случай при който първи горен десен премолар, след поставяне на арсен и смяната му с Лидомун, е престоял отворен ДВЕ години !/ не, това не е печатна грешка /
Пациентът е 21 годишен. При прегледа бяха налице всички данни за гноен периодонтит - изтичане на гной от вестибуларния канал, субпериостална реакция със силна болка при палпация на периапикалната област букално, зачервена лигавица в областта на вестибуларния апекс.

Предвид невъзможността на пациента да си позволи имплантатно лечение и факта, че съседните зъби са абсолютно здрави, беше предпочетено комбинирано лечение - обработка и запълване на каналите в комбинация с апикална остеотомия след 6 - 9 месеца при персистиране на периапикалната лезия.

След обработка на каналите запълних с калциев хидроксид. Изписах Флажил 500мг на 8 часа за 5 дни. След 24 часа нямаше данни за значима промяна в състоянието. Пак направих промивки с хипохлорид, кислородна вода и Ефлоран и пак запълних с калциев хидроксид. 48 часа след първичната обработка на каналите все още беше налице, макар и намалена, гнойна ексудация от канала. Болката при палпация беше все още много силна. След отстраняване на СаОН и нова промивка на каналите ги запълних с Индекстол. На следващият ден липсваше спонтанна болка и болката при палпация беше много малка. Нямаше зачервяване на лигавицата, липсваше периостална реакция. Три дни след запълването с Индекстол вече нямаше гнойна ексудация от каналите. Почистих добре, първо механично с ръчни пили / # 40.02 - последните използвани за оформяне на АПД/ и после многократно с хартиени щифтове напоени с 75 % спирт. Между щифтовете напоени със спирт проверявах със сухи щифтове за остатъци от Индекстол в канала. След като вече нямаше остатъци върху сухия щифт от Индекстола даже разгледан под увеличение промих за последен път с хипохлорид, кислородна вода и накрая с Ефлоран. Подсуших добре и запълних по метода "капилярна кондензация" на Д-р Косев с биокерамичен сийлър iRootSP и единични гута щифтове с тейпър 04.
На снимките - зъбът преди началото на лечението и две седмици след запълването с биокерамичен сийлър





При такива случаи директното временно запълване с Индекстол или временна вложка с Метронидазол водят до по-бързо овладяване на възпалението. Веднага след овладяване на акутната фаза каналът може да се запълни окончателно с биокерамична паста.

Кореново лечение в едно или в повече посещения ?

Резултатите от изследването на Петерс и Веселинк показват, че няма смисъл да "разкарваме" излишно пациентите си при положение, че крайният резултат от кореново лечение в едно посещение без междинно запълване с калциев хидроксид е еднакъв с този с приложение на междинно запълване с СаОН за 4 седмици.

Опитът ми с коренови лечения в едно посещение с използване на биокерамично базирания сийлър iRootSP на IBC - Canada потвърждава напълно заключението на авторите.

1: Int Endod J. 2002 Aug;35(8):660-7.
Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms.
Peters LB, Wesselink PR.
Department of Cardiology Endodontology Pedodontology, Academic Centre for Dentistry Amsterdam, the Netherlands. L.Peters@ACTA.nl
AIM: The purpose of the present study is to evaluate the healing of periapical lesions of teeth with positive and negative canal cultures at the time of obturation, and to evaluate the periapical healing of teeth treated in one visit (without) or in two visits with an interappointment dressing of calcium hydroxide. METHODOLOGY: Thirty-nine patients received root-canal treatment. In the first visit, teeth were instrumented, and 18 of these teeth were filled (after microbiological sampling) with calcium hydroxide in sterile saline. The other 21 teeth were obturated with gutta-percha and AH-26 sealer after microbiological sampling. Four weeks later, the teeth with calcium hydroxide were accessed again and after microbiological sampling they were obturated with gutta-percha and AH-26 sealer. Healing of periapical radiolucency was recorded over a period up to 4.5 years. RESULTS: In both the treatment groups, the size of the periapical lesions reduced significantly during the follow-up period. Complete radiographic healing was observed in 81% of the cases in the one-visit group, and in 71% of the cases in the two-visit group. The probability of success increased continuously over time for both treatment groups. Seven out of eight cases (87.5%) that showed a positive root-canal culture at the time of obturation healed. The number of colony forming units (CFU) in six out of eight positive canals was <10(2) CFU mL(-1). CONCLUSIONS: Within the limitations of this study, no significant differences in healing of periapical radiolucency was observed between teeth that were treated in one visit (without) and two visits with inclusion of calcium hydroxide for 4 weeks. The presence of a positive bacterial culture (CFU<10(2)) at the time of filling did not influence the outcome of treatment.

Има ли смисъл от "героичната ендодонтия" ?

Четейки резултатите от хистологично изследване на зъби с проведено адекватно кореново лечение ( Int.Endod.Journal 2006, May Vol 39 , 343-56 - Wu, Dummer and Wesselink ) доказващи наличието на периапикален периодонтит при 50 до 90 % от тези зъби започвам да се питам има ли смисъл от т.нар. "героична ендодонтия" ?

Какъв ще бъде резултатът от ре-лечение на зъб със счупен инструмент заседнал в апикалната трета на крив коренов канал например ? Дали останалите изключително тънки стени на канала след отстраняване на счупения инструмент не правят цялото лечение безмислено впредвид дългосрочната прогноза на така прелекуван зъб ? При големия риск от фрактура на такъв зъб аз бих предприел екстракция и поставяне на имплантат, който във всички случаи ще има по-добра перспектива през годините след лечението.

Същото например важи и за зъби при които имаме лят коренов щифт заедно с пънчето, ако се налага отстраняване, за да се прелекува коренов канал с периапикални изменения.
"Героичната ендодонтия" може да обслужва егото на стоматолога, който я прави, но едва ли това е най-доброто лечение за пациента ?

Да прелекуваме или не ?

Мнението на Проф. Wesselink /АСТА - Амстердам /по въпроса

Да предположим, че имаме долен втори молар с малка периапикална лезия.

Ако пациентът има оплаквания всеки би предприел кореново лечение.
Ако пациентът няма симтоматика, вероятно пак всеки би предприел кореново лечение.

Сега да предположим, че същият този зъб е с вече проведено кореново лечение, запълнен е с гутаперча и има малка периапикална лезия
Ако е бил лекуван както трябва от Вас преди по-малко от 4 години - повечето стоматолози ще изчакат известно врeме преди да решат да проведат ре-лечение
Ако е бил лекуван от друг стоматолог преди по-малко от 4 години - повечето стоматолози ще предприемат ре-лечение веднага
Ако не е лекуван както трябва - повечето стоматолози ще проведат ре-лечение

Сега да предположим, че освен кореновото лечение зъбът с малка периапикална лезия има и коренов щифт в канала и отгоре е циментирана и корона. Липсва симптоматика. Дали ще предприемете ре-лечение ??? Има значими рискове при предприемане на ре-лечение на такъв зъб.

Да отидем още по-нататък :-)
Ако липсва каквато и да било симтоматика, има малка периапикална лезия, зъбът е мостоносител и има коренов щифт в дисталния канал. Ще предприемете ли веднага ре-лечение ?

В определени клинични случаи изчакването е най-добрия избор !

Частично калцифициран канал - обработка и запълване

Касае се за първи горен премолар с частична калцификация на един от каналите

След локализиране и частично разширение на входа на каналите "накиснах" /без предпране :-) / пода на пулпната камера и входа на каналите за 10 минути с ЕДТА гел.

После успях с доста усилия да премина успешно през калцифицираната зона на канала с ръчни К риймъри номера 08 и 010 на POLDENT. От там нататък нямаше проблем с окончателната механична обработка на канала.

Виждате резултата след последвалата обработка с ръчни К пили номера 015 и 020, машинна 025/04 TF пила на 600 оборота и после разширение до номер 40/02 и в двата канала с ръчни пили на POLDENT. Промивката бе направена с 2.5% хипохлорит, 17 % р-ор на ЕДТА, 3 % кислородна вода, физилогичен р-ор. Запълването е направено с iRootSP и гутаперчови щифтове. За "кондензацията" на биокерамичния сийлър iRootSP по метода на Д-р Косев са използвани NiTi спредери на POLDENT.

Инструментиране на коренови канали - "общи" положения по "В.С." :-)

Целта на обработката на кореновите канали е да премахне всички тъканни остатъци / мъртви тъкани от кореновия канал и да отстрани възможно най-голямо количество бактерии от канала причинители на възпалителния процес.

Тоталното премахване на бактериите от канала на практика, поне на този етап от развитие на ендодонтията е невъзможно, затова и има определени изисквания към материалите, с които запълваме канала след инструментирането му.

Трябва да сме сигурни, че сме отстранили тотално кариеса преди началото на обработка на каналите на зъба.
При зъби с много разрушена корона и липсващи стени на короната е препоръчително първо да възстановим временно короната на зъба с глас йономер или композит. Едва след това трябва да започнем обработката на каналите. Такова възстановяване ограничава контакта на иригантите с меките тъкани при положение, че обработката на канала се извършва без кофердам / начин използван от над 70 % от стоматолозите по света / Използването на кофердам не води до статистически значимо повишение на успеха от едно кореново лечение. Кофердамът само улеснява работата на стоматолога.

Използвайте апекс локатор !
Съчетанието от контролна ренгенография с поставен гута щифт или инструмент в канала и данните от измерването на работната дължина с апекс локатор Ви позволяват да определите правилно работната дължина в над 95 % от случаите !

„Накисвайте” добре поне за няколко минути пода на пулпната камера с 2.5 % хипохлорит или 17 % разтвор на ЕДТА преди да започнете инструментирането на каналите.
При частично калцифицирани канали това „накисване” трябва да е поне за 10 – 15 минути. По преценка на стоматолога при „силно” калцифицирани канали може да се приложи при нужда и 37 % ортофосфорна к-на под формата на ецващ гел вътре в канала. Разбира се има и канали, които по никакъв начин не могат да бъдат проходени. Тогава или правим компромисно запълване или информираме пациента, че имплантатите са също част от качественото стоматологично лечение :-).

Проверявайте запазването на проходимостта на канала с пили 08 / 010 поне през 2 размера на използваните по-голям номер пили, за да сте сигурни че каналът не се е запушил с отпилки.

Каналът винаги трябва да е овлажнен при обработката му - първоначално с ЕДТА и после с хипохлорит.

Обработката на много извити (криви ) канали е за предпочитане да става ръчно ! Ръчната обработка отнема повече време, но е по-ефикасна и с много по-малък риск да счупите инструмента в канала или пък да перфорирате стената на канала / Тери Панкук /


Разширението на началната трета на извитите канали със специални кръгли борери ( “Munce “на CJM – USA или MI burs на MANI Japan ) или обикновени стоманени ¾ кръгли борери с малък диаметър на главата плюс препарирането на пряк достъп до каналните орифиции улеснява много инструментирането на апикалната трета / апикалната половина на канала.

Повечето канали са извити / криви в една или повече посоки. Логично е да заключим, че колкото каналът е по-извит, толкова е и по-труден за обработка .

Повечето канали са с овална форма. Овалните канали имат ДВА диаметъра – малък и голям. Постиганото качество на обработка на канала зависи в еднаква степен не само от работната дължина, но и от работната ширина ! Използвайте инструменти работещи и по посока на работната ширина !

Коронарно от апикалното стеснение на канала същият увеличава значително размера си, варирайки от 0.35 мм до 1 мм и повече !

Повечето от каналите нямат константна коничност по природа. В много случаи каналът има успоредни стени в определен участък от цялата си дължина. Не е нужно да се стремим да придадем на канала максимално голяма константна коничност (т.е. над 4 % ) по цялата му дължина с машинни инструменти, отслабвайки по този начин стените му и увеличавайки риска от фрактури.


Инструментирането на кореновия канал трябва максимално да следва нормалната анатомия на канала и възможно най-малко да я променя от коронарния му вход до работната дължина !

Важност на тактилното усещане

Ние не можем да виждаме вътре в силно извити канали, даже и да разполагаме с микроскоп. Затова при трудни за обработка канали разчитаме изключително много на „чувството за допир на инструмента” до стените на канала усещано от пръстите ни държащи инструмента. Това важи с еднаква сила и за работата с машинни пили.
Ръчното инструментиране е много по-информативно от машинното !

Нека да спрем да мислим, че каналите са кръгли и с един и същи размер !
Добиваме такъв начин на мислене интуитивно, заради масово предлаганите ни днес машинни пили с „кръгло” сечение и константна коничност.

Каналите най-често не са кръгли и голяма част от тях нямат константна коничност ! Това предполага използването на комбинация от различни ръчни и машинни инструменти за постигане на най-добрата механична обработка на канала.

Единичен гута щифт, студена латерална кондензация или топла кондензация ?

Предлагам Ви едно мнение, с което и аз съм напълно съгласен :-).
===============================================

Ако вземем предвид резултатите от долупосочените изследвания

1. A retrospective comparison of outcome of root canal treatment using two different protocols Hoskinson SE, Ng YL, Hoskinson AE, Moles DR, Gulabivala K OralSurg. OralMed. OralPathol. OralRadolEndod 2002 Jun 93 (6) 705-15

2. Friedman's "Initial Endodontic Treatment outcome Study Part I" JOE 2003 29 (12), 787-93

ще стане ясно, че първото не намира разлика в резултатите при лечение на канали със студена латерална и топла кондензация.
При второто изследване разликата е статистически незначима.

По мое лично мнение начина на обтуриране на канала ( съответно добре адаптиран единичен гута щифт / сингъл коун /, студена латерална или топла кондензация ) не оказва влияние на постигания краен резултат, стига преди обтурирането на канала той да е добре инструментиран и почистен, а после коронарния орифиций да е възможно най-добре запечатан.

Д-р Саши Налапати

Правило 1, 2, 3, 7

Независимо с каква имплантатна система работите, за да постигнете предвидими резултати спазвайте правилото 1, 2, 3, 7

1.
Винаги да има поне 1 мм кортикална кост около имплантата

2.
Винаги да има поне 2 мм отстояние на имплантата от съседните зъби / т.е. 2 мм от всяка страна на имплантата до съседния зъб /

3.
Винаги да има поне 3 мм разстояние между два съседни имплантата

7.
Трябва да има поне 7 мм отстояние от имплантата /без прикрепен абатмънт към него / до антагонистите на срещуположната челюст. ( за едночастовите имплантати - поне 2.0 мм )

Протокол за оформяне на достъп до каналите - Д-р Тери Панкук

1. Рядко използвам ултразвук, за да си осигуря достъп до каналите. Борерите за полиране на композити са много по-ефективни и заглаждат стените по-добре.
2. Началното навлизане правя принципно от палатинално към букално мезиално напред и успоредно на мезиалната стена на коронката на зъба.
3. Обикновено намираме мезиалното пулпно рогче най-напред, защото то е най- коронарно разположено. Навлизаме в пулпната камера в тази зона и пилим към палатиналното пулпно рогче. После към дисто-букалното, което е най- трудно за откриване.
4. Разширявам трите ъгъла на кавитета, така че да осигуря пряк достъп по права линия до орифициите на Мезио-Букален1, Дисто-Букалния и Палатиналния канали.
5. След това използвам полирно диамантено борче тип "яйцевидно", за да оформя входа на орифициите на трите канала. Не навлизам в дълбочина в каналите !
6. После с конично полирно диамантено борче отстранявам тази част от орифицийния дентин, който пречи на достъпа ми по права линия до каналите.
7. На този етап Мезио - Букален 2 канал при некомплицирани случаи е много лесно да бъде индентифициран. Даже не си помисляйте да пъхате пила в този канал на този етап. Не му е времето за това.
8. Оформям само орифиция на МБ2 с борче тип "яйцевидно". Пиленето трябва да е повече "настрани" на ширина, отколкото в дълбочина. Така откривам добре входа на канала.
9. Премахвам надвисналия над МБ2 дентин и заглаждам със същото борче.
10. Сега вече е безопасно да използваме ръчни пили. Започвам началната обработка на каналите, като оставям МБ2 за най-накрая ! Ако МБ1 и МБ2 се сливат, екстирпацията на нерва от МБ1 е по-добрият подход и опростява обработката като цяло.
ПОМНЕТЕ , че винаги трябва обилно да промивате с хипохлорит по време на инструментирането на каналите ! Турбинните борчета трябва да използвате с обилно водно охлаждане. Водата ще отмие дентиновите отпилки. Преди да използвате първите ръчни пили първо промивате с ЕДТА веднага след водата от турбината. Така ще отстраните остатъците от дентинови отпилки още по - ефективно и ще можете да видите орифициите на каналите и наличните "гънки" на пулпната камера.
11. Навлизам няколко пъти в каналите с ръчни пили с леко "закривен"връх, без да достигна до края на канала. Трябва да сте сигурни, че не сте стигнали края на канала !
12. После разширявам с конично полирно диамантено борче началото на каналите, като навлизам внимателно в дълбочина БЕЗ върха на борчето да докосва стената на каналите, иначе ще се получи праг ! При по малки зъби за целта можете да се използвате "яйцевидно" диамантено борче с малък диаметър / по- продълговато /
13. Навлизам в каналите с ръчни пили с извит връх отново. Това ми осигурява обработка на орифициите в посока "далеч от фуркацията" и ъгъла на навлизане на инструмента в каналите после ще е много по-безопасен.
14. Ако на този етап инструментирането с ръчни пили "предполага" проста анатомия, която осигурява лесно придвижване апикално на ръчните пили, то може в подбрани случаи да използвате и машинни пили. В голяма част от случаите аз не използвам машинни пили, докато не достигна до крайната фаза на почистване и оформяне на каналите.
15. Сега можете да използвате GG , за да разширите горната трета на каналите. Аз използвам от 1 до 4 - САМО ПАСИВНО ! Никога не упражнявам натиск върху дентина, така че отнемам дентина едновременно от всяка част на стената на канала. Идеята е да направя една овална канална система да има малко по-кръгла форма. Така ще мога да я почистя по-добре и ще стигна по-лесно до апикалната трета на каналите.
Просто позволете на GG да пилят "леко"и използвайте RC -Prep по пода на пулпната камера, за да поема отпилките. Много често пасивно използвания GG почти не навлиза в МБ2 - нека това да не Ви притеснява. Коронарното разширение на този канал може да бъде направено малко по-късно.
16. На този етап използвам апекс-локатора си, за да определя работната дължина. Правя и ренгенографии за определяне на работната дължина ренгенографично. Можете да откриете, че МБ2 се слива с МБ1 на коронарно ниво. Бъдете силно консервативни при инструментирането. Опитайте пак с ръчни пили и доразширете пасивно с GG.
17. От този момент започваме истинското инструментиране и почистване на каналите.

Границите на ендодонтията за общопрактикуващите стоматолози ?

Гледната точка на Д-р Роб Кауфман по въпроса

Днес има спорове каква ендодонтия трябва да практикуват стоматолозите на обща практика.
Искам специално да обърна внимание, че използването на микроскоп е все още РЯДКО в реалния свят на стоматологията, макар броят на използващите микроскоп колеги да се увеличава напоследък. От всички общопрактиикуващи стоматолози, с които работя вече 23 години, като специалист ендодонт САМО ЕДИН използва микроскоп и то невинаги.

Дали трябва да се съгласим с водещите ендодонти, като Кадеми и Панкук, че общопрактикуващите стоматолози, които нямат микроскоп не трябва да правят ендо лечение на молари ?
Ако "вкараме" моларите в групата "ако нямаш микроскоп, не ги пипай", то аз мисля, че ендодонтията е "свършена" ... от практическа гледна точка. Нямам съмнения, че с времето цените на микроскопите ще падат. Дотогава тези колеги, които нямат микроскоп трябва да признаят, че лекувайки ендодонтски един молар просто не виждат добре какво правят.
Животът, обаче е пълен с компромиси. Спазването на петте основни ендодонтски принципа все още прави ендолечението без микроскоп относително успешно.
Ако станем "пуристи" и настояваме, че ендодонтия не може да се практикува без закупуването на микроскоп стигаме до момента, когато повечето ни колеги ще си кажат ....твърде трудно, твърде трудоемко, твърде много време отнема, недостатъчно заплатено в съчетание с нужда от значима инвестиция. По-добре да взема клещите и после да "сложим" един имплантат !

"Старата" или "Новата" Ендодонтия - има ли разлика ?

Предлагам Ви гледната точка на Д-р Санджай Джамдаде.

1. Липса на доказателства, че твърде голямото отнемане на зъбни тъкани повишава вероятността да намерим каналите
2. Липса на доказателства че голямото разширение на каналите / по- голям тейпър от 04 / повишава успеха на ендодонтското лечение. Такъв подход само "отслабва" зъба и повишава риска от фрактури.

Какво се случва на практика ?
"Придвижихме се" от множество пропуснати/не намерени канали, недобре оформен достъп и сребърни щифтове към "бондване", пропуснати канали, "изчовъркана" начална трета на каналите, прекомерно разширени канали, топла гутаперча и пълна липса на доказателства за по- висок успех на лечението с използване на методите на "новата ендодонтия". Даже бих казал, че днес процентът на успешните ендо лечения е по- нисък.

Все още няма достатъчно натрупани доказателства, че "новата" ендодонтия, в която "се кълнем" от дванайсетина години насам е "спасила" повече зъби сравнено с резултатите постигани с методите на "старата" класическа ендодонтия. ( т.е. с ръчна обработка на каналите и студена латерална кондензация )

Може би трябва да преосмислим постиганите с методите на "новата" ендодонтия клинични резултати ? Дали с тях наистина осигуряваме по- добро лечение на нашите пациенти ?

Естетика или Функция - дали едното е по - важно от другото ?

Автор - Dr. Roland Meffert / написано 2002 год /

В последните години се обръща все по-голямо внимание на естетиката в зъбната имплантология и по специално на естетиката във фронта на горната челюст.

Пациент с липсващи горни централни или латерални резци влиза в кабинета носейки ни снимката си от албума на випуска от гимназията и заявява - "Искам да изглеждам ето така "!?!? За съжаление същият този пациент има висока линия на усмивката, значима костна загуба, липса на прикрепена и кератинизирана лигавица и се нуждае от мекотъканна и костна пластика преди да започнем да говорим за поставяне на имплантати.

Какво използваме ние при графтинга - свободни гингивални ламба, субмукозни ламба или комбинация от двете ? Автотрансплантат или алотрансплантат или комбинация от двата ? Твърде често е налице и липсата на адекватна орална хигиена !

Къде сме при такъв случай от функционална гледна точка ? Пациентът често е носил 20 години подвижна протеза и идва при нас с молбата - " Искам нещо което да е неподвижно в устата ми ". Знаем ,че в такива случаи е налице костна атрофия поради липсата на функция и често комбинация от беззъба челюст с антагонисти естествени зъби на другата челюст, упражняващи доста голямо дъвкателно налягане в участъка на задните зъби. При много от случаите имаме и кост D3, D4 - особено ако се отнася до дисталния участък на горната челюст.

Имплантатите могат да бъдат подложени на травматогенна оклузия, защото те имат десет пъти по-малка мобилност от тази на естествените зъби при вертикално или хоризонтално натоварване. Всяко движение на един имплантат е резултат от еластичната деформация на костта, докато естествените зъби са подвижни благодарение на виско-еластичната деформация на периодонталния лигамент и еластичната деформация на костта. Така, че страничното натоварване на един имплантат, който има за антагонисти естествени зъби, при неправилно планирано и изпълнено лечение може бързо да доведе до загуба на кост и неуспех на лечението.

Друг важен принцип свързан с функцията е биомеханичния аспект на връзката между имплантата и абатмънта. Твърде често се наблюдава фрактура на фиксиращия винт или имплантата, когато имплантати се свързват в една протетична конструкция със зъби с подвижност по-голяма от физиологичната. Зъбите са подвижни, а имплантатите - не и при постоянното натоварване на една комбинирана конструкция нещо трябва да "поддаде". Така стигаме до фрактура на зъба, фиксиращия винт или имплантата и до загуба на кост около имплантата разположен най-близо до естествения зъб използван за опора. ( вижте примера показан на снимката - бел.В.С.)

Да, естетиката и външния изглед са важни за пациента, който желае лечение с имплантати, особено в днешните дни на заместване на единични липсващи зъби с имплантати. Пациентът иска да изглежда добре и приятелите и колегите му да не могат да забележат къде точно е поставен имплантат.

Въпреки това, не трябва да жертваме функцията за сметка на естетиката !
Затова е много важно да имаме план на лечение, който да е съобразен и с двете изисквания, но никога да не забравяме, че между първите въпроси на пациента ще бъдат - "Мога ли да ям всичко с моите имплантати ? " и "Колко дълго ще издържат тези имплантати в устата ми ?" !

Да изглежда добре след имплантатно лечение е много важно за пациента, но еднакво важно, ако не и по-важно за него е да може да яде и да се чувствува "комфортно" с конструкцията, която сме циментирали върху поставените в устата му имплантати !

Случай на фрактура на естествения зъб при комбиниране на имплантати и естествен зъб в една мостова конструкция. Забележете костната резорбция около шийката на съседния на естествения зъб имплантат.

Platform switching - добър маркетинг или .... ?

Един от големите производители на имплантати в света в стремежа си да "отличи" своите имплантати от тези на другите компании преди години започна да твърди, че при използване на абатмънт с по- малък диаметър от този на тялото на имплантата се наблюдавала намалена или липсваща костна резорбция в областта на кортикалната пластинка. Съвсем скоро почти всички други производители на имплантати, и малки и големи, подеха този маркетингов слоган :-).

Ето един пример показващ, че Platform switching не е нищо друго освен чист маркетинг.
На снимката виждате един имплантат без приложение на принципа Platform switching и един 3 I имплантат с Platform switching поставени в съседство и включени в мостова конструкция. Както е ясно от "картинката" и при двата се наблюдава еднакво костно ремоделиране - до първата витка !

На втората снимка се демонстрира, че даже и при имплантати с външен шестограм (ACE external hex ) го има ефекта на Platform switching :-) без да е търсен нарочно ! Ремоделирането на костта отново спира на първата витка :-) !

От показаното пак става ясно, че добрите резултати във времето не зависят толкова много от конкретната имплантатна система с която работите. Наличието на достатъчно кост на мястото на имплантацията и правилно съставения и правилно изпълнен план на лечение в конкретния клиничен случай са това, което гарантира успеха !

Парите не са всичко !

Преди няколко месеца пациент дойде при мен за консултация и лечение носейки в ръката си това, което виждате на снимката по-долу ! ( все не намирах време да помоля да направят снимки на това "творение" )

Чудя се докъде може да стигне професията, когато някой може да направи това в устата на пациент. ОЧЕВАДНО е, че върху зъби в такова състояние всеки уважаващ се колега никога не би направил мостова конструкция. Но май за някои хора пациентът е само "ходещ портфейл" !

За имплантатите и костта

В два форума едновременно виждам как колеги се опитват да фаворизират една или друга имплантатна система. Няма имплантати с "магически" качества, колкото и да им се иска на създателите на конкретните имплантатни системи техните имплантати да са такива. В днешно време при правилно планирано и изпълнено имплантатно лечение резултатите постигани с различните системи са бих казал почти еднакви с конкретни единични изключения разбира се в полза на една или друга

Това, което има най-голямо значение е "нейно величество" костта ! Нямаме ли достатъчно дебела кост около имплантата тогава липсва и дълготрайния успех на една имплантация !

Второто нещо с изключително голямо значение е опита на стоматолога работещ с конкретната имплантатна система. Един опитен имплантолог може да постига добри резултати със системата Bicon /много добър избор когато има нужда от имплантати по-къси от 10 мм /, но ако същите такива имплантати "попаднат" в неопитни ръце резултатите съвсем не са същите.

Ако имплантати Bicon или Ankylos например се поставят на нивото на костта ремоделирането на костта "завършва" на ниво първо ребро / "витка" - т.е. на същото място където то се наблюдава и при т.нар. винтови имплантати.

Подобни на показаната по-долу снимка се използват за демонстрация на предимствата на Bicon пред винтовите имплантати. Но какво РЕАЛНО виждаме на тази снимка - и при двата имплантата ремоделирането на костта е спряло на ниво "първа витка/ребро". Ако двата имплантата са били поставени ЕДНОВРЕМЕННО, за да можем коректно да ги сравняваме, то нивото на костта при винтовия имплантат е било просто по начало по- ниско. В показания случай двата имплантата са поставени в различно време и това, което се вижда е, че ремоделирането е спряло на първа витка/ребро и при двата типа имплантати. Нивото на костта обаче е било различно по време на имплантациите.

Когато едни такъв тип имплантат се постави "както трябва", костта просто "възприема" началото на имплантата, като "първа витка" и спира ремоделирането на това ниво.

Случва се и при субкрестално позициониране на Bicon имплантати да не се получи желаният резултат / увеличете снимката след като я запомните за да се вижда по - добре /

При този случай е налице значима костна резорбция и при трите имплантата достигаща, както може да се очаква до първото ребро !

Има и система наречена Quantum, дизайнът на която позволява поставяне на имплантата, както "суб" така и "супра" крестално с отлични резултати

Другият мит - мини витките в кортикалната кост.

Ниските мини витки ( ASTRA , IMTEC ) , не винаги дават предвидими резултати. Виждате загубата на кост около имплантат ASTRA даже преди да е бил натоварен.

Мини витки с по-голяма височина /например 0.2 мм / дават много по-предвидими резултати ( имплантати ARDS поставени в горната челюст)

Даже и рекламираните като "изключително здрави" типове имплантати могат да се фрактурират, ако не е подбран подходящият диаметър и коректното протетично възстановяване / т.е. факторът опит на имплантолога е от изключително голямо значение, а не типът на използваната имплантатна система /

Случай на фрактуриране на абатмънтите на Bicon имплантати и случай на фрактура на самия Bicon имплантат заради грешки на имплантолога.

Ето още един пример, че успехът не зависи толкова от вида на имплантатната система - неуспешен Straumann имплантат

Всичко гореказано означава, че резултатите постигани с различните имплантатни системи в над 99 % от случаите ще бъдат еднакви, когато имплантатите се поставят от стоматолог с опит в имплантологията. От значение най-вече са наличната кост и уменията на поставящия конкретния тип имплантати.

Що се отнася до самите имплантати - винаги е добре да имаме съчетание между добра имплантатна система и добра цена на предлаганите имплантати. ( последното е от голямо значение в България, за да даде възможност на начинаещия имплантолог да натрупа опит - т.е. да има възможност за поставяне на повече имплантати )

П.С. Всички поместени снимки се използват с разрешението на колегите, които ги притежават.

Ролята на иригантите и машинната обработка на каналите - Тери Панкук

Тъй като имам сходно мнение с колегата Terry Pannkuk относно обработката на каналите Ви превеждам постинга му в ROOTS отпреди няколко дни.

" Аз наистина вярвам, че хипохлоридът е твърде вискозен, даже и с добавен сърфактант, за да може да достигне до анастомозите и гънките в кореновата система, където остават остатъци от пулпна тъкан. Правата машинна пила пропуска да изчисти почти всичко от тези останки. Машинните пили не осигуряват тактилна чувствителност, не дават "ментален" образ на анатомията и със сигурност не могат сами да почистят кореновата система.
Машинните инструменти вършат задоволителна работа при "проста анатомия" на каналите и са ужасяващо неефективни при сложна анатомия на каналната система.
Ако пилата не влиза в контакт с остатъците от пулпата, тя не може да ги почисти и реално нямаме почистен канал. Ако вземем предвид и модерната тема за биофилма става още по-ясно, че машинните инструменти не почистват така добре както ни уверяват производителите.

Дали мислите, че премахвате нещо повече от "планктонови" бактерии с ириганта, даже и когато го активирате - било пасивно или активно ? При толкова много различни бактерии , дали така лесно и бързо можем да ги отстраним всички тях от каналната система ?
Просто няма начин да стане ....., но аз се обзалагам, че можем да почистим много голяма част от тях клинично, ако се придържаме към старото и проверено във времето инструментиране на каналите с РЪЧНИ инструменти прилагайки честа рекапитулация с предварително огънати във върха ръчни пили.
Казано метафорично - Най-добрата защита срещу "буболечките" е "мечът", когато нямаме на разположение "умни" бомби :-).

Аз бих се радвал, ако мога да използвам някои "микро-роботи" за детайлно почистване на каналите вместо да се мъча с ръчните пили, но мисля че поне 95 % от ендодонтското ни "общество" ръмжи на грешното дърво участвувайки в грешни научни изследвания подкрепяни от всички компании "влюбени" в своите машинни инструменти. За съжаление всички тези машинно обработени канали изглеждат добре само на рентгенографии :-) :-) ".


Затова и аз използвам "модифициран" метод за обработка на канала включващ само една машинна пила за по-лесно начално оформяне на канала. После винаги завършвам обработката само с ръчни инструменти :-). Това ми отнема доста по-дълго време, но пък ми носи сигурност, че съм направил най-доброто възможно почистване.

Какво да правим в случай като този ?

Когато видим премолар с периапикални изменения предполагаме, че зъбът отдавна не е витален. /снимката е направена преди пролекуването на първия премолар /

Пациентката е алергична, но вземайки в предвид рентгеновата находка не смятах, че ще е нужна анестезия и съответно КАП и приемане на противо-алергични медикаменти.

В началото докато достигна пулпната камера болка липсваше, но след достигане до нерва се появи изключително силна болка.

В такава ситуация започваме да се питаме - какво правим от тук нататък ?

А. Поставяме СаОН и изпращаме пациента за тестуване и противо-алергична подготовка преди да поставим анестезия и обработим канала ?

Такъв подход има резон, но означава да върнем пациента и той да загуби поне 2 -3 дни в ходене "по доктори"

Б. Какво направих аз днес ?

Поставих арсен за 3 часа. След три часа болката при докосване на нерва беше "незначителна" по думите на пациентката. С обикновено борче на високи обороти премахнах коронковата част от пулпата. С 3/4 малко кръгло борче на 1000 оборота навлязох в дълбочина и "изборих" още от нерва в началната трета на канала. Капнах в пулпната камера и в началото на канала няколко капки 2.5 % хипохлорид. После с пили 08 и 010 създадох "glide path" - т.е. достигнах до апекса. По време на работата с 08 и 010 пили "незначителната" болка напълно изчезна. Проходих канала с пила 015 и след подсушаване с хартиени щифтове определих работната дължина с апекс-локатора. С обикновен електрически мотор на 700 оборота обработих канала с Twisted File 23 мм 025/ .04 на пълна работна дължина. После с ръчни К пили на ПОЛДЕНТ тейпър 02 обработих канала на работна дължина до номер 40 /черна К пила /. При инструментирането на канала винаги в него има хипохлорид.

Накрая направих промивка на инструментирания канал с 6 мл хипохлорит и после с 3 мл 3 % кислородна вода. След това промих и с 3 мл ЕДТА. Финално промих с още 3 мл хипохлорид. Подсуших с хартиени щифтове. Запълних канала с iRootSP и единичен гута щифт по методиката на Д-р Деян Косев - "капилярна кондензация".

Резултатът веднага след запълването се вижда на контролната графия. / първия премолар е обработен по-рано в друго посещение /

Десетте "Божи" принципа в имплантологията :-)

За тези, които се "занимават" или възнамеряват да започнат да се "занимават" с дентална имплантология може би опита ми за формулиране на десетте "най-важни" принципа ще е от полза.

1. Постигане на отлична първична фиксация веднага след поставянето на имплантата в костта
Това е изключително важно изискване, както за едночастовите /даже в по- значима степен за тях /, така и за двучастовите имплантати.
За тези, които се "занимават" сериозно с имплантология достатъчно дълго време, е ясно, че проблеми с интеграцията в костта се наблюдават в над 95 % от случаите в периода до 6- ия месец след имплантирането. Късната загуба на кост е най-често резултат от претоварване на костта като следствие от неправилно изпълнение на протетичната конструкция върху поставените имплантати и/или неправилно планирано преди началото му лечение.
Заради възможната липса на достатъчно добра фиксация в костта при имедиатното имплантиране, аз не влизам в групата на практикуващите имедиатна имплантация. В добре подбрани случаи може да имплантирам в рамките на 1-2 месеца след изваждане на зъба и то само в областта на фронта, като задължително временната корона е в инфраоклузия за 3 - 6 месеца след поставянето на имплантата.
Първичната фиксация не е от толкова изключително значение при класическа двуфазова имплантация - поставяне на имплантата в костта и покриването му с ламбо, така че да няма директна връзка с устната кухина. Тогава и при "прес-фит" имплантатите / например Bicon или Quantum / може да се постигне добра интеграция стига по време на интеграционния период имплантатите да не бъдат натоварвани по някакъв начин.

2. След екстракция на зъбите алвеоларната кост променя анатомията си
Тези промени са строго индивидуални при всеки пациент и са от голямо значение при съставяне на плана на лечение, за да се постигнат желаните дълготрайни крайни резултати. За да бъде успешно едно имплантатно лечение трябва винаги да има поне 1 мм кост около имплантата !
По отношение на наличната кост не трябва да се правят НИКАКВИ компромиси, защото такива компромиси водят до проблеми и загуба на кост в рамките на няколко години след поставянето и натоварването на имплантата. Ако нямаме достатъчен обем кост за поставянето на поне 3.75 мм имплантати /т.е. поне 6 мм дебелина на костта / ние трябва да я създадем, ако искаме да постигнем дългогодишен траен резултат с нашето имплантатно лечение.
По-малък диаметър имплантати могат да бъдат използвани в случаи на "по-тънка" кост с използване на "ball attachments" при добре подбрани случаи или когато заместваме долни фронтални или горни латерални резци. Тогава имплантатите трябва да са направени задължително от Ti6Al4V, за да са достатъчно здрави. И в тези случаи пак трябва да имаме поне 1 мм кост около тях / т.е. за 3 мм имплантат - да имаме поне 5 мм дебелина на костта / Всичко останало ще бъде компромис, който ще ни донесе и на нас като лекуващи и на пациента като "потърпевш" само проблеми в годините след поставянето и натоварването на имплантатите.

3. Трябва да има достатъчно място за имплантата там където възнамеряваме да го поставим
Когато ще поставяме имплантати в двустранно ограничен дефект на зъбната редица, освен дебелината на костта във въпросната зона, при планиране на лечението трябва да вземем предвид наличното разстояние между съседните на дефекта зъби, за да може при изпълнение на лечението да не се получи стопяване на костта оставаща между имплантатите и за да можем да постигнем максимален естетичен ефект при изработването на протетичната конструкция.
Ето защо при планирането на лечението трябва внимателно да се преценят наличната кост и размера на дефекта, за да се подберат имплантати с подходящ диаметър, които да осигурят запазване на костта между тях, здравина на възстановяването при дългогодишно натоварване и максимална естетичност на изработената протетична конструкция.

4. Меките тъкани са от изключително значение за постигане на максимален естетичен ефект при лечение с имплантати, но формата им зависи ОТ КОСТТА под тях !
Независимо от използваните, от който и да било имплантолог хирургични техники, максималния "естетичен вид" на меките тъкани около възстановявания с помоща на имплантати зависи изключително много от наличието на подлежаща кост под меките тъкани. Костта е тази, която осигурява "подкрепата" на меките тъкани. Ако нямаме кост за която да се "хванат" меките тъкани постигнатият естетичен резултат много бързо ще бъде загубен. Развива се персистиращ периимплантит, който задължително довежда до допълнителна загуба на кост около имплантатите с усложняване на ситуацията и съмнителен резултат от лечението във времето.
Компромисите с естетиката в дисталните участъци са приемливи, ако трябва да осигурим функцията съобразявайки се с наличната във въпросния участък на зъбната дъга кост.
При работа в зоната на фронта и премоларите нещата са по - сложни и там е най-добре да се имплантира в периода 3 до 6 месеца след загубата на зъба при наличие на достатъчно кост. Ако няма необходимия обем кост, трябва да я създадем преди поставянето на имплантата, ако искаме максимални резултати от нашето лечение.

5. Правилния избор на абатмънт и начина, по който той ще "излиза" от венеца са от голямо значение за крайния естетичен резултат

6. Ранното радикално лечение на усложненията ни спестява големи главоболия и ни осигурява предотвратяване на още по-големи проблеми по- нататък във времето.
Например : По-добре е при загуба на кост в областта на цялата дебелина на горната кортикална "пластинка" /най-горните 5 мм около имплантата /да експлантираме имплантата и да поставим мембрана със или без костно-заместващ материал, отколкото да се опитваме да "оставим" такъв имплантат във функция още няколко години. Методиките за "лечение" на такъв проблемен имплантат осигуряват дискутабилни резултати и допълнителната загуба на кост с промени и в анатомията/формата на същата е значителна. С навременната експлантация на такъв проблемен имплантат предотвратяваме допълнителна голяма загуба на кост и осигуряваме повече възможности за постигане на добър резултат във времето при поставяне на нов имплантат на същото място след "ремоделирането" на получилия се костен дефект.

7. Винаги трябва да бъдат поставяни ДОСТАТЪЧНО НА БРОЙ имплантати

Това е най-често допусканата грешка при планирането и изпълнението на едно имплантатно лечение. Не трябва да се правят компромиси с броя на имплантатите, заради невъзможността на пациента да плати за лечение с необходимия брой имплантати, ако ще изработваме неподвижно циментирана върху имплантатите конструкция. НЕ Е ЖЕЛАТЕЛНО и изработване на конструкции включващи естествени зъби и имплантати, заради невъзможността на пациента да плати за повече имплантати.

8. Планът Ви на лечение с имплантати ВИНАГИ трябва да предвижда "спасяването" на случая при възможни проблеми в бъдеще време

9. Имплантатното лечение с подвижни конструкции не означава игнориране на споменатите по-горе принципи
Макар и да позволява използване на по-малко на брой имплантати, лечението на пациенти с подвижни конструкции закрепващи се за имплантати не трябва да означава пренебрегване на принципите на механиката и начина на разпределение на натоварването при използване на такива конструкции.

10. Имплантатите не са нещо, което "поставяте и забравяте". На практика избирайки да лекувате един пациент с имплантати означава, че този пациент става "прикрепен" към Вас в следващите години.
Поставящият имплантати стоматолог би трябвало да е наясно, че той ще е този който трябва да се грижи за такива пациенти за период от поне 10 години след завършване на имплантатното лечение. Такава грижа за имплантатно лекувани пациенти има положителна и отрицателна страна. Ако правилно сте планирали и изпълнили лечението много по-вероятно е да имате само положителни емоциии при срещите си с тези Ваши пациенти :-).

Dr.Rafael Michelis case - кистозен костен дефект около горен премолар

Този клиничен случай беше постван в международния форум за ендодонтия ROOTS с въпроса - "Какво бихте направили Вие ?" от белгийския ни колега Д-р Рафаел Михелис. (използувам снимката на неговия случай с негово разрешение )

По думите на Д-р Михелис при отварянето на зъба е изтекла светлозелено оцветена гной.

Засегнатият горен премолар е част от шестчленен металокерамичен мост и въпросът на колегата беше какъв начин на лечение да избере без да се налага да сваля мостовата конструкция.

Кистозният дефект според мен най-вероятно е резултат от прегряване на зъба при подготовката му за протезиране. По-късно заради прегряването е настъпила некроза на пулпата и в резултат на тази некроза във времето се е развила и кистозната формация.

Това, което аз му предложих бе :

Тъй като при отпрепариране на ламбо при класическа кистектомия ще се получи неминуемо отдръпване на венеца от ръба на металокерамичната корона да избере консервативен хирургичен подход ( декомпресия на кистата) съчетан с обработка и запълване на канала.

При такива случаи трябва да се стремим към херметично затваряне на кореновия канал след постигане на максимално възможната му дезинфекция. Калциевия хидроксид не е подходящия избор, тъй като е резорбируем и не може херметично да затвори апикалната трета на инфектирания канал. Използвайки биокерамично базираните сийлъри iRootSP, BioAggregate или в краен случай MTA можем да постигнем херметично обтуриране на апикалния орифиций на канала и апикалната му трета. Така ще прекъснем контакта на вътреканално локализираните бактерии с кистозния костен дефект.

След инструментирането на канала поне до # 40 правим обилни промивки последователно с 2.5% хипохлорид /САМО в границите на канала ! /, 17 % ЕДТА и Метронидазол / или силно разреден р-ор на Хлорхексидин /. Накрая поставяме временно в канала напоен с Метронидазол хартиен щифт. После под локална анестезия с трепан борер пробиваме отвор във възможно най-ниската част на кистозния дефект ! Диаметърът на отвора трябва да е такъв, че да можем в него да поставим стерилна силиконова тръбичка / дрен с диаметър на отвора 2-3 мм. Поне 5 мм от тръбичката трябва да влезнат в кистозната кухина и поне 2-3 мм да останат навън в устната кухина. Зашиваме тръбичката към периоста и лигавицата, така че да не може да "изпадне" в кистата. С 5 мл спринцовка и голяма игла аспирираме хубаво кистозно съдържимото и след това промиваме кистозното пространство няколко пъти с разтвор на Метронидазол или Хлорхексидин.

Накрая изваждаме хартиения щифт от кореновия канал, подсушаваме максимално и запълваме канала с iRootSP или BioAggregate по методиката на Д-р Деян Косев - "капилярна кондензация". След няколко часа биокерамичният сийлър ще се е втвърдил и херметично затворил канала, така прекъсвайки достъпа на интраканално локализирани и евентуално останали живи въпреки промивките бактерии до кистата.

Продължаваме с всекидневни промивки на кистозната кухина с Метронидазол (или силно разреден Хлорхексидин) докато е налице достатъчно намаление на кистозната кухина, което да позволи премахване на тръбичката и оставяне на лезията да зарастне докрай без нужда от по- нататъшна декомпресия и промивки с антибактериален разтвор.

Назначаваме антибиотик за поне 14 дни.

Другата по-радикална алтернатива за лечение е премахване на кистата по хирургичен път, като преди това каналът бъде обработен и запълнен с iRootSP.

Лечение на акутен периодонтит със субпериостален абсцес

Некроза на пулпата с развитие на акутен периодонтит и субпериостален абсцес при 14 годишно момиче.

Първичният преглед беше направен на 2 Февруари 2009 и поради нежелание на пациентката за незабавно лечение, лечението бе назначено за 4 Февруари 2009.

Беше изписан Флажил за 3 дни - 3 пъти по 500 мг.

Лечението беше извършено на 4 Февруари 2009 в едно посещение.

Каналите бяха инструментирани РЪЧНО с К пили - стоманени и никелтитанови на ПОЛДЕНТ. Преди започване на обработката на каналите подът на пулпната камера беше "залят" с 17 % ЕДТА. След това каналите бяха проходени с 08 и 010 пили. След прохождане с пила 015 беше определена работната дължина с апекс локатор ОВИРОН / нещо БЪЛГАРСКО и изключително качествено като апаратура ! - ползвам му само апекслокаторната функция/.

При "запълнени" с хипохлорид канали същите бяха инструментирани с по-голям номер пили докато се достигна номер 40 в дисталния канал и номер съответно 35 за другите два канала. /работя с разширение на орифициите в горната трета с 3/4 кръгъл борер с различен диаметър и след това в апикалната половина на канала с канални пили тейпър 02 /

Промивката беше направена последователно с 2.5 % хипохлорит, 3 % кислородна вода, 17 % ЕДТА и накрая с разтвор на Метронидазол / ЕФЛОРАН/. След подсушаване с хартиени щифтове каналите бяха запълнени с нано-биокерамичен сийлър iRootSP по метода "капилярна кондензация" на Д-р Деян Косев. Използвана бе техника - сингъл коун с поставяне на предварително оразмерен единичен гута щифт във всеки от 3 те канала.

На снимките виждате:

1. състоянието преди лечението /горе ляво /

2. състоянието веднага след инструментирането на каналите и запълването с iRootSP / горе дясно/

Отбележете увеличението на костния дефект въпреки назначения Флажил - конфлуирането на периапикалните лезии и увеличената костна резорбция в интер радикуларното пространство !

3. състоянието една седмица след запълването с iRootSP / долу ляво /

Налице е значително подобрение на състоянието на костните лезии.

4. състоянието само ТРИ седмици / 21 дни / след запълването с iRootSP /долу дясно/

Вижда се пълното възстановяване на костта в интеррадикуларното пространство и почти 100 % повлияване на периапикалните лезии.

Такова бързо възстановяване не може да бъде постигнато с използване на рутинно лечение с другите видове сийлъри и топла гутаперчова кондензация.

В същото време работата с този биокерамичен сийлър е много по-лесна отколкото тази с използване на топла гутаперча и не изисква закупуването на НИКАКВА специална апаратура или апарати освен комплект плъгери или спредери.

Лечение на пулпити и периодонтити на временни зъби

Преди известно време имаше дискусия в стоматологичен форум за това какво е съвременното лечение на пулпити и периодонтити на временни зъби.
Ще споделя моя опит в това отношение.

Лекувам такива случаи без прилагане на арсен под местна анестезия. Или директно с памуче напоено с анестетик поставено при големи дефекти направо в пулпната камера или пък с поставяне на класическа анестезия. После с диамантено борче под водно охлаждане внимателно премахвам коронковата част на пулпата и след това с много малко кръгло борче навлизам без да отнемам от стените на каналите доколкото е възможно в орифициите им. Спирам кървенето с поставяне на тупферче кислородна вода за 3 - 5 минути и накрая промивам с 3 - 5 мл физиологичен разтвор. Подсушавам с памучно тупферче.
От тук нататък :
Преди няколко години - забърквах СПАД почти "до сухо" и с щопфер почти без натиск го поставях в пулпната камера, така че да навлезе и малко в орифициите на каналите. После поставях временна вложка за 24 часа. На другия ден поставях подложката и обтурацията. Изключително рядко ми се е налагало да прелекувам така лекувани временни зъби. Недостатъкът на този подход е оцветяването на обтурацията и зъба впоследствие. Това не е от особено значение, като се има предвид ,че временните зъби се сменят.

В момента на "Запад" лекуват такива зъби с железен сулфат или калциев хидроксид примесен с йодоформ. Железния сулфат може да причини остатъчна хидролиза на пулпата, а пък йодоформа оцветява зъба.

Откакто имам възможността да ползвам МТА започнах да лекувам такива зъби с МТА. След гореописаната обработка на зъба забърквах МТА - Ангелуш и го поставях вместо СПАД пастата така, че да покрие и херметизира входа на орифициите на каналите. Поставях леко влажно памуче и временна вложка. Обтурирах зъба след 24 часа. МТА оцветява обтурацията. Той има изразен антибактериален ефект и е абсолютно биопоносим. Недостатъкът му е, че много трудно се работи с него - трудно се пренася до кавитета, а приложението му при деца е още по-трудно по обясними причини.

От началото на 2008 вече имам на разположение БиоАгрегат - нано-биокерамика за приложение при всички индикации, при които се прилага и МТА, включително и при лечение на пулпити и периодонтити на временни зъби. Тази биокерамика има много предимства. Има рН над 12 веднага след забъркването си и го запазва над 12 до 3 дни след втвърдяването си. Бяла е на цвят и не оцветява зъба и обтурацията. Много лесно се забърква, лесно се пренася и лесно се манипулира в кавитета. След обработка на зъба както описах по-горе се забърква една капка дестилирана вода с една мерителна лъжичка прах от опаковката БиоАгрегат. Може да се добави допълнително прах, за да се постигне консистенция "на гъсто забъркан ГЙЦ или фосфат цимент за залепване на коронка". С подходящ инструмент - върха на стоматологична сонда или малък шпатул се взема от забъркания материал и се пренася в кавитета на зъба. Адаптира се с инструмента така, че да покрие добре пода на пулпната камера и орифициите на каналите. Дебелината на слоя да е около 0.8 - 1 мм. Със стерилно памучно тупферче се отнема излишната влага от забърканата и адаптирана в кавитета биокерамична "паста". Веднага отгоре покривам адаптирания БиоАгрегат с компомер "Ionosit" на DMG и фотополимеризирам за 20 секунди компомера. Завършвам зъба в едно посещение с поставяне на ГЙ или композитна обтурация. Една опаковка БиоАгрегат обикновено стига за лечение на поне 20 временни зъба по описания начин.

Съвременното лечение на пулпити и периодонтити на временни зъби става с БиоАгрегат или МТА. Методът с използване на СПАД описан по-горе също върши добра работа.

Като допълнителна информация - в момента СПАД е по-скъп от БиоАгрегат - СПАД-ът е над 100 лв опаковката, докато БиоАгрегат е 85 лв. за една опаковка.

Лечение на вътрешна резорбция на корена

Лечението на вътрешна резорбция на корена до началото на 2008 ставаше със "запечатване" на зоната на резорбция с МТА и последващо запълване на канала с гутаперча и сийлър.

Такава техника е изключително трудоемка и изисква, ако не работа с микроскоп, то поне използуването на увеличителни лупи. Допълнително, МТА е изключително трудно за пренасяне до зоната на резорбция и адаптирането му в тази зона без използване на увеличение особено в горните две трети на канала е на границата на възможностите на повечето колеги.

С появата на хидрофилния нано-биокерамичен сийлър iRootSP в началото на 2008 година случаите с вътрешна резорбция на корена вече могат успешно да бъдат лекувани и от колеги, които не разполагат с увеличителни лупи или микроскоп.

Каналът се инструментира и промива според известните вече протоколи. / протоколът, който аз използвам е описан в постинга за лечение на акутните периодонтити /. Подсушава се канала с хартиени щифтове. Запълването на частта от канала над зоната на резорбция става по метода "капилярна кондензация" на Д-р Деян Косев /Дентал Трибюн - Февруари 2009 /

Поставя се накрайника на спринцовката с iRootSP и се запълва формираният в коронарната част на канала резервоар със сийлър. После с подбрания съответен номер плъгер или спредер се "кондензира" сийлъра към стените на канала и апикално. След извършеното запълване на частта на канала над зоната на резорбция се добавя още сийлър, така че той да запълни и зоната на резорбция. Накрайника на спринцовката е достатъчно тънък, за да позволи навлизането дълбоко в адекватно разширения канал. Накрая пълнежа се уплътнява с подходящ по размер гутаперчов щифт. Добавят се при необходимост допълнителни гута щифтове.

Показаният случай демонстирира приложението на описаната техника. На първата снимка виждате ситуацията преди лечението. Втората снимка показва контрола на проходимостта на обработения канал / стрелката показва зоната на резорбцията /. Третата снимка показва запълнените канали. Четвъртата снимка показва увеличена зоната на резорбция добре запълнена с iRootSP. Поради факта, че този сийлър е хидрофилен той търси влагата в канала, която му е нужна, за да се втвърди. Затова и влагата откъм зоната на резорбция стимулира адаптацията на сийлъра към кореновия дефект и помага за втвърдяването му. С тази техника лечението на кореновата резорбция и запълването на канала става едновременно и много по-лесно в условията на една "средностатистическа" дентална практика.

Възможностите на биокерамичния ендо сийлър iRootSP при акутни периодонтити

Досега възможностите за лечение на акутен периодонтит бяха :


1. Обработка на каналите на зъба с екстирпация на нерва и последващо няколкократно запълване на каналите с Индекстол до отзвучаване на болката при перкусия. Следва почистване на канала със спирт, подсушаване и дефинитивно запълване с коренопълнежна паста - СПАД или подобна. При наличие на субпериостална реакция / подуване се предписва и антибиотик.

2. Обработка на каналите на зъба с екстирпация на нерва и последващо няколкократно запълване с калциев хидроксид. След отзвучаване на перкуторната болка каналите се запълват или с коренопълнежна паста или с гутаперка и сийлър.

Моето лично мнение е, че що се отнася до временната вложка в канала, при положение че за промивката на каналите се използват - редуващи се 2.5 % хипохлорит и 17 % разтвор на ЕДТА при упорити периодонтити по - добър резултат се постига при временно запълване с Индекстол вместо с калциев хидроксид. При тази промивка хипохлоридът не трябва да се вкарва в канала под налягане, защото при акутен периодонтит може лесно да премине извън апекса и ситуацията да се усложни допълнително. Иглата на спринцовката с хипохлорит при промивка не трябва да "затяга" в канала, а да влиза свободно в него.

Повлияването на костните лезии при прилагане на горните два подхода става бавно - от порядъка на 7-8 месеца до повече от година. Даже и след този период има риск от рецидив заради оставащите възможности за микропросмукване и подновен бактериален растеж. Рискът се дължи на факта, че и коренопълнежната паста и топлата гутаперча се свиват и между тях и стената на канала остават достатъчно широки микропространства позволяващи микробен растеж в тези рискови места в апикалната трета на канала.

С въвеждането в клинична употреба на биокерамичния сийлър iRootSP в началото на 2008 година вече има нови възможности за лечение на акутните периодонтити в рамките на едно посещение. Качествата на този сийлър позволяват постигането на резултат от проведеното лечение в рамките на седмица до 2 месеца след запълването на каналите на зъба.

Той има изразено антибактериално действие благодарение на високото си рН, което остава над 12 за период до една седмица след втвърдяването му. Този сийлър убива над 99 % от Ентерококус фекалис при контакт с бактериална култура ин витро в рамките само на ДВЕ минути. Този ефект е налице до 3 дни след втвърдяването на сийлъра !
Смята се, че антибактериалното действие на керамично базираните iRootSP и МТА се дължи и на други неизвестни засега фактори освен на високото им рН.

Антибактериалната активност на iRootSP съчетана с отличната херметизация на апикалната делта на канала в постоянно влажна среда и остеокондуктивността на този сийлър могат да Ви осигурят отлични резултати при лечението на акутните периодонтити в едно посещение.

ВАЖНО ! - И при запълване на каналите с iRootSP е необходимо провеждането на добра иригация на канала, по време и след инструментирането му. Преди началото на инструментирането "заливате" пода на пулпната камера с 17 % ЕДТА и започвате обработката на каналите - било изцяло ръчно или пък комбинирано - според възможностите на конкретната дентална практика. Принципно няма разлика в качеството на обработката при изцяло ръчна обработка и при използването на машинни пили, но при ръчната обработка е нужно доста повече време. След "прохождането" на канала с пила 08 и 010 аз "заливам" орифиция с хипохлорид и продължавам инструментирането с по- голям номер пили. Преди всеки следващ номер пила добавям хипохлорид и прохождам до работната дължина с пила 08.
След постигането на адекватно разширение на канала правя редуващи се промивки с 2.5 % р-ор на хипохлорит, 3 % кислородна вода и 17 % р-ор на ЕДТА. Промивам с поне 3 мл хипохлорит, последван от 2 мл кислородна вода за да неутрализирам остатъците от хипохлорида / ако добавите веднага ЕДТА се получава термична реакция при контакта на ЕДТА-та с хипохлорида /. При контакта на кислородната вода с хипохлорида се получава вода и се отделя кислород, което е благоприятно при преобладаващо анаеробната флора при един акутен периодонтит. После промивам с поне 2 мл ЕДТА. Правя такава иригация поне 3 пъти една след друга за всеки канал. След последната такава промивка финално промивам с поне 3 мл хипохлорит. Изчаквам 3 - 5 минути и накрая промивам с 5 - 10 мл физилогичен разтвор. Окончателно преди подсушаването на канала при акутен или хроничен периодонтит промивам с 3- 5 мл разтвор на метронидазол.
Подсушавам с хартиени щифтове и запълвам с iRootSP по метода на "капилярната кондензация" разработен от Д-р Деян Косев / Дентал Трибюн - броя от Февруари 2009/
Постиганите от мен резултати след такова лечение са повече от добри и клиничният случай показан тук ги демонстрира достатъчно добре.

Акутен периодонтит при пациент на 52 години. Друг колега от друго населено място е отворил зъба преди мен, при което по думите на пациента от каналите е излязла гной. Колегата е отворил каналите доколкото е могъл и е оставил зъба отворен. Болката намаляла значително и пациентът не потърсил допълнителна помощ през следващите 12 дни. След 12-ия ден силната болка "пак се върнала" и пациентът дойде за допълнително лечение. Обработката на каналите направих изцяло ръчно със стоманени К пили на POLDENT и съгласно описания вече протокол за иригация. По време на инструментирането на каналите използвах първо ЕДТА в пулпната камера и после хипохлорит вътре в канала по време на работа с инструментите.
При запълването на каналите след кондензирането на биокерамичния сийлър бяха поставени и единични гутаперчови щифтове.

Виждате размера на периапикалната лезия преди моето лечение и промените настъпили само ЕДНА седмица след запълването на каналите с iRootSP.

Здравейте колеги !

Практикувайки вече 30 години стоматология имам честта да познавам някои от Вас лично, на други съм чел лекции по конгреси и курсове, които сме организирали с колеги през годините, а най- младите вероятно поне са чели част от постингите ми в зъболекарския он-лайн форум.

Ето и професионалната ми биография за тези, които се интересуват от нея в повече детайли :

Завършил стоматология – 1982 – Стоматологичен Факултет МА – София
Специалист – Орална и Лицево-Челюстна Хирургия – от 1990 год.
Специализации в чужбина – Клиника по Лицево-Челюстна Хирургия –Арнем,Холандия – Април , Май - 1989 год.
Научна работа като поканен изследовател
1991 год. – Катедра Лицево-Челюстна Хирургия , МУ – Хановер, Германия
/покана след получаване на наградата ЛАЙБИНГЕР – 1990 година /
1991 / 1992 год. – Катедра Лицево-Челюстна хирургия ,МУ – Кьолн , Германия
/спонсорирано от Германската Фондация за Академичен Обмен /

Професионални награди

Награда „ЛАЙБИНГЕР 1990” на Европейската Асоциация за Кранио- Лицево-Челюстна Хирургия давана за принос към специалността ЛЧХ

ПОЧЕТЕН ЧЛЕН – Германско Общество за Зъбна Имплантология ( DGZI ) - дадено за клиничното въвеждане на повърхността SLA върху зъбни имплантати.

Професионална практика
1982 – 1986 – обща и детска стоматология – Районна Болница - гр.Левски
1986 – 1993 – отделение Хирургична стоматология РСП – Плевен
1992 - до сега – Частна Стоматологична Практика – ул. Дойран 160 - Плевен

Членство в Професионални Организации
БЗС
International Congress of Oral Implantologists – ICOI - USA
Почетен член DGZI - Germany

Публикации и презентации – над 30 в чужбина и в България


Създадох този блог, за да мога да споделям собствената си гледна точка и знания в областта на нашата специалност без да се "налага" модератори да ме "напътстват" какво мога да пиша в един стоматологичен форум и какво не.


Ще се радвам да получавам коментарите Ви относно написаното от мен на : stefanov.valeri@abv.bg


На същия е мейл можете да задавате въпроси, ако искате личното ми мнение по конкретни клинични случаи.


Желая ви приятно четене и дано написаното от мен Ви бъде интересно и Ви помага в практикуването на професията.

Д-р Валери Стефанов
Плевен